委托人：
委托人(单位名称)：___________
法定住所：_____________________
受托人：
姓名：________性别：____
证件类型：______证件号码：_________
二、授权期限：
上述授权权限自____年___月___日开始，至____年___月___日终止。(最长不得超过3个月)
三、特别声明：
上述委托人为我单位(公司)员工，委托人在上述委托权限内的行为均为我单位(公司)的真实意思表示，我单位(公司)保证以上所写内容完全属实，对信息失真或因违反规定而造成的损失和后果，本单位愿意承担一切责任。
委托人(公章)：
法定代表人或授权代理人(签章)：
日期：
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