质监驳回行政复议申请决定书 篇5

　　申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

　　被申请人：________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

　　行政复议请求：

　　1.________________

　　2.________________

　　事实和理由：

　　1.________________

　　2.________________

　　此致

　　_________________行政机关

　　申请人：_________________(签名或盖章)

　　_____年_____月_____日