交通事故损害赔偿调解申请书(范文)
__________县交警大队：
当事人李__________，男，20__________年生，身份证号5110231967_________________，车辆牌号云L_________________，联系电话138872_________________，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡__________村__________组，于2010年06月24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至张__________当场死亡，目前未向人民提起民事诉讼，现请求机关交通管理部门对该交通事故涉及张__________死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项：请求调解涉及张__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人：_________________李__________
___ 年 ___ 月 ___ 日
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