申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
请求事项：_________________
___________________
事实与理由：_________________
___________________
证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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