级工伤仲裁申请书

申请人：_________________陈某，男，26岁，驾驶员，住四川宣汉县昆池镇五龙村四组

电话：_____________

被申请人：_________________四川某医药商贸有限公司

法定代表人：_________________李某职务：_________________经理

住所：_________________成都市迎宾路某号

电话：_________________

请求事项：

1、要求被申请人支持申请人一次性伤残补助金15000元。

2、要求被申请人支持申请人一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金53497元。

3、要求被申请人支持申请人停工留薪期间工资23600元、后续医疗费8000元、住院伙食补助费2300元、护理费2760元、交通费3000元。

以上共计108157元。

事实和理由：

陈某系四川某医药贸易有限公司成都办事处的驾驶员，2008年4月19日上午，陈某驾驶公司车辆为单位送药品，当车辆行使至成都市三环路航天立交至成渝立交桥外侧主道时发生交通事故，导致陈某受伤。经成都军区联勤部机关医院诊断为：_________________右股骨骨折、右胫骨折。2009年3月21日成都劳动和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定为8级伤残。现要求解除劳动合同。并请求上述事项。

此致

___________人民

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日