食品卫生行政复议

国食药监复决字〔_____________〕号

申请人：_________________(姓名)

住所__________________________(联系地址)

法人或者其他组织__________________________(名称)

住所__________________________(联系地址)

法定代表人或者主要负责人(姓名)职务委托代理人：_________________(姓名)住所__________________________(联系地址)

被申请人：_________________(名称)

住所法定代表人或者主要负责人(姓名)职务第三人：_________________(姓名/名称)住所__________________________(联系地址)

委托代理人：_________________(姓名)住所(联系地址)

申请人不服被申请人(具体行政行为)，向本机关申请行政复议，本机关依法已于年月日受理。现已审理终结。

申请人请求：_________________。

申请人称：_________________。

被申请人称：_________________。

(第三人称：_________________。)

本复议机关经审理查明：_________________。

本复议机关经审理认为：_________________(具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当)

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十、(作出决定的相关法律依据)的规定，本复议机关决定如下：_________________。

如对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向北京市第一中级人民提起行政诉讼或者向申请最终裁决(向有管辖权的人民提起行政诉讼)

_____________年_____________月_____________日(国家食品药品监督管理局印章)