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交通事故调解申请范文

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交通事故调解申请范文

交通事故调解申请范文如下,交通事故调解申请书

__________交警大队:

当事人李__________,男,1967年生,身份证号5110231967_________________,车辆牌号云L_________________,联系电话138872_________________,四川省安岳县人,住四川省安岳县八庙乡__________村__________组,于2010年06月24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故,至张__________当场死亡,目前未向人民提起民事诉讼,现请求机关交通管理部门对该交通事故涉及张__________死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项:请求调解涉及张__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人:_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

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