如何书写SOAP病历

来源：刀刀网

SOAP病历是医学专业人员，如护士、治疗师、运动治疗师、咨询师和医生等，用于记录患者信息的一种文件形式。SOAP为主观资料（subjective）、客观资料（objective）、评估（assessment）和治疗方案（plan）的首字母缩写。SOAP格式以标准、有条理的方式记录患者的全部信息，方便医学专业人员收集患者的相关信息，并由此推断出患者有什么问题。下面会告诉你书写SOAP病历的步骤。

1、记录主观资料（S）。该部分为患者主动告知的主观信息和病史，包括病因或受伤机制）、主诉、症状，疼痛描述和病史。这部分主要记录病史，以帮助确定和缩小潜在损伤的范围。

询问患者时，避免使用“是”或“否”为答案的问题或可能有特定指向的问题，如“你觉得很疼，是吗？”。

2、记录客观资料（O）。这部分包含医生所观察到的可衡量的信息，包括肉眼观察、软组织和骨头的触诊、腰围、关节活动度（主动活动度、被动活动度和面对阻力时的活动度）、徒手肌力测试、神经评分、血液循环和特殊测试。如果进行了特殊测试，包括骨头和软组织触诊、神经系统检查和其它测试，应记录在这个部分。

你应该可以在这个部分缩小损伤范围，确定可能的疾病类型，推断是肌肉损伤还是韧带损伤。

3、记录评估或分析（A）。将可能的诊断结果记录在这一部分。如果还未得出结论，可以先给出一些可能的结果，包含一些需要进行排除的诊断。这一部分还可能包括各种诊断测验的结果，如X光片、血液检查和是否转介给其他专家。

不管是慢性、急性或复发的损伤，都要记录下来。

4、写下治疗方案（P）。这一部分就是对患者采取的治疗步骤，包括治疗方法，如药物治疗、物理疗法和手术，还可能包含长期治疗方案和针对生活方式的建议，以及患者的短期和长期目标。医生还可以列出希望通过治疗达成的目标，如增加力量、增加关节活动度以及减少疼痛。每天都要参考治疗方案，直到完成个人治疗。

小提示

SOAP病历可以使用缩写。记得先向当地医疗机构确认它们的，通常大多数机构都会接受特定的缩写。

遵守所在单位的协议。一些机构可能要求在SOAP病历开头填写患者病历号码和出生日期。

警告

保护患者隐私。虽然SOAP病历中包含的信息可以与同时对患者进行治疗的其他医学专业人员分享，但触犯患者隐私权法是一种严重的犯罪行为。

不要改变书写SOAP病历的顺序，否则可能使其他需要阅读病历的人感到困惑。按照同一顺序书写可以保证病历的条理性。