永久性放弃探视权声明 篇1

　　协议人：_______________甲方，_______________(男方)姓名出生______年____月____日身份证号码家庭住址联系电话

　　协议人：_______________乙方，_______________(女方)姓名出生______年____月____日身份证号码家庭住址联系电话

　　甲乙双方有非婚生子_______________，男，出生于_____年_____月_____日。因甲乙双方感情不合分手，经双方协商，决定：

　　一、非婚生子_______________由甲乙方_______________(或乙方)抚养。

　　二、乙方(或甲方)支付(不可付，双方协商确定)抚养费到孩子18周岁，抚养费标准是每月_______________元，在每月月初5日内支付(此项可协商)。

　　三、乙方(或甲方)有对孩子的探视权，探视时间为_____________，探视方式是_______________。

　　四、此协议一式二份，双方各持一份。自双方签字时起生效(如果有见证人，也应给见证人一份)。

　　签字：_______________甲方

　　乙方

　　___ 年 ___ 月 ___ 日