X县国土资源局：
我是X镇 村 小组成员，因 需要在本村（地名） 的 上兴建 。长 米，宽 米，面积 平方米，东至 ；南至 ；西至 ；北至 交界，现申请上级国土部门给予批准用地手续。
村小组会议讨论意见（盖章）[本小组共有 户]
村委会讨论意见（盖章） 镇规划部门意见（盖章）
申请人：
年 月 日 村民代表同意的签名（盖指模）
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