委托人（本案被告人）：__，男，家住__省__县___街___号，电话：___。
受委托人：___，男。工作单位：__，职务：___，住址：___省___市___路__号__大厦11楼，电话：___。
现委托受委托人在___与被告人___在______合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。诉讼代理人__的代理权限为：全权代理（包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求）。
甲方：
乙方：
年 月 日
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