委托人姓名：_______受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______工作单位：___________________________________住址：__________________________________________现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人：
签字
受委托人：
年月日
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