xx人力资源和社会保障局：
我单位职工于x年x月x日因发生事故，现委托（身份证号码：；联系电话：；送达地址：）x前往贵局处理有关事宜。
委托事项：x□x事故报告；
□x代表单位接受有关调查；x□x申请工伤认定；
□x签收工伤认定相关文书；x□x其他委托事项：
单位法定代表人或负责人签名：（单位公章）
受委托人签章：
x年x月x日
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