尊敬的各部门领导：
因为本人不小心把在贵阳治病的住院医疗弄丢失，住院医疗费用为 元。现在没有报销凭据，只有复印件，家庭条件又不好，所以特向六枝特区合医办申请报销，希望能给予批准为谢。
申请人：
村委审核(盖章)：
年 月 日
乡镇卫生院审核(盖章)：
合管办审核(盖章)：
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