申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。
法定代理人/指定代理人：______________，……。
委托诉讼代理人：______________，……。
被申请人_______________，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：_________________
撤销_____________仲裁委员会……号裁决。
事实和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________仲裁委员会作出(_____________)……号裁决：_________________……(写明仲裁裁决结果)。
……(写明申请撤销裁决的事实和理由)。
此致
_____________人民
附：______________仲裁委员会……号裁决书
申请人(签名或者盖章)
_____________年__________月__________日
