尊敬的老师：
我是xx班学生
因x原因， 需请假x日，从 年 月 日_____时（星期 ）到 年 月 日__时 （星期 ）。特恳请老师批准！
家长联系电话：____________ 家长意见：____________
学生请假签名：____________ 实际销假时间：____________
学生销假签名：____________ 班主任签名：____________
年级组长签名：____________
日期：20xx年x月x日
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