_______________，男(或女)，身份证证号：______________，自有住房一套，位于_____县_____乡_______________村_______________街_______________号，面积__________平方米，含正房_____间，配房_____间，系农村住宅，宅基地使用证号_______________。_______________对此住宅有完全的产权。
特此证明
_____县_____乡_____村村委会
__________年__________月__________日
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