重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表
姓名：
编号□□□-□□□□□1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗职业或无业 5 在校学生 6 退休 □7 专业技术人员 8 其他 9 不详1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专 6 大专 文化程度□7 大学 8 大学以上 9 不详两系三代 0无 1有 9不详□重性精神疾病家族史是否纳入管理（指686或基 本公共卫生服务等的随 0否 1是□访）纳入管理时间（ 指第一次 年 月 日随 访的时间）注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
