实用医学杂志２０１５年第３ｌ卷第ｌ３期 腺样体肥大的临床非手术治疗疗效 陈妙儿 摘要 目的：研究腺样体肥大（ＡＨ）的临床非手术治疗的疗效。方法：选取２０１１年ｌ１月至２０１４年ｌ１ 月于我院门诊就诊的１２０例ＡＨ患儿，将其随机分为４组，即白三烯受体拮抗剂组（Ｔ１组）、鼻内糖皮质激 素组（ｒｒ２组）、联合治疗组（Ｔ３组）和对照组，每组３０例。其中，Ｔ３组患儿口服白三烯受体拮抗剂和吸入鼻内 糖皮质激素．对照组使用生理海水喷鼻，比较４组患儿治疗前后的呼吸相关睡眠障碍症状指标评分及腺样 体占后鼻孔范围比值大小。结果：１２０例患儿中有１０９例顺利完成１２周治疗，其中Ｔ１组２７例、Ｔ２组２９例、 Ｔ３组２５例、对照组２８例。Ｔ１、Ｔ２、Ｔ３组患儿的呼吸相关睡眠障碍症状指标评分及腺样体占后鼻孔范围比 值较治疗前明显下降，差异有统计学意义，对照组治疗前后上述指标差异无统计学意义。Ｔ１组与Ｔ２组疗效 差异无统计学意义，Ｔ３组的改善效果最为显著。结论：单用鼻内糖皮质激素喷鼻或白三烯受体拮抗剂口服 治疗ＡＨ患儿疗效相＂３．鼻内糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合治疗ＡＨ患儿较单一用药效果理想，值 －得推广应用。 关键词腺样体肥大： 鼻内糖皮质激素； 白三烯受体桔抗剂； 临床疗效 腺样体肥大（ＡＨ）的主要发病人群是儿童，患 儿因ＡＨ堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可发生耳、 鼻、咽等部位的局部症状和全身症状。睡眠障碍是 ＡＨ患儿的最常见主诉。长期ＡＨ可能引起口面部 发育畸形，甚至影响全身机体功能。在ＡＨ治疗中， 部畸形及其他原因导致的呼吸、睡眠障碍者。在 １２０例患儿中。男６２例。女５８例，年龄３～１１岁． 平均（６．５±２．３）岁，病程３个月～２年，平均（９．９ ±５．３）个月。将１２０例患儿随机分为４组，即白三 手术切除治疗为主要方法。但是，对于儿童而言， 其手术耐受性较差，且常出现气道水肿、出血等并 发症，影响患儿的免疫功能，家长对手术治疗存在 担忧．不愿接受手术治疗。近年来国内外已有一些 非手术方式治疗ＡＨ患儿的报道。笔者对我院在 ２０１１年１１月至２０１４年１１月门诊就诊的１２０例 ＡＨ患儿进行研究，分别对患儿实施白三烯受体拮 抗剂治疗、鼻内糖皮质激素治疗、白三烯受体拮抗 剂联合鼻内糖皮质激素治疗、生理海水喷鼻治疗， 最后比较４种治疗方法的临床疗效，现报告如下。 １对象与方法 １．１研究对象选取２０１１年１１月至２０１４年１１ 月就诊于我院门诊的１２０例ＡＨ患儿，均符合ＡＨ 诊断标准…：以鼻内镜下腺样体占据后鼻孔截面积 的比例＜５０％为腺样体正常大小，５０％～７５％为 腺样体中度肥大，＞７５％为腺样体高度肥大。且排 除：非常巨大腺样体患儿（电子鼻咽喉镜检测腺样 体Ⅳ度阻塞者：腺样体组织占据鼻咽腔全部，后鼻 孔下缘及咽鼓管咽口均被遮挡［ｚ ）；短期内（４周） 使用过激素类及白三烯受体拮抗剂治疗者；颌面 ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１５．１３．０４２ 作者单位：５１８１０１广东省深圳市宝安区人民医院耳鼻咽喉 科 烯受体拮抗剂组（Ｔ１组）、鼻内糖皮质激素组（Ｔ２ 组）、联合治疗组（Ｔ３组）和对照组，每组３０例。４ 组患儿在性别、年龄、病程等方面均无明显差异， 具有可比性（均Ｐ＞０．０５）。 本研究已获得我院伦理委员会的审查批准． 且所有患儿的监护人均签署知情同意书。 １．２治疗方法对所有患儿进行化痰、止咳等对 症治疗，有感染时加用抗生素。在此基础上，给予４ 组患儿不同的药物治疗。其中，Ｔ１组患儿口服孟鲁 司特钠咀嚼片，３～５岁４ ｍｇ／ｄ，＞５岁５ ｍｇ／ｄ， 睡前服。Ｔ２组患儿每Ｅｌ早上喷糠酸莫米松鼻喷雾 剂１次，每次每侧鼻腔喷约５０ ｇ。Ｔ３组患儿联合 用糠酸莫米松鼻喷雾剂与孟鲁司特钠咀嚼片，方 法同前Ｅ 。对照组患儿应用生理海水喷鼻，每日３ ５次［ 。４组患儿均进行连续ｌ２周的治疗，观察 分析４组患者临床效果。 １．３观察指标（１）记录患儿治疗前、治疗１２周 后呼吸相关睡眠障碍症状指标评分：包括打鼾、鼻 塞、睡眠不安、张口呼吸。每个问题根据症状发生 频率或程度分为５级，即不或无记为０分，很少或 轻度记１分，有时或中度记２分，多次或重度记３ 分，经常或极重度记４分，总评分为各项单个症状 评分之和Ｅ ，分数越高显示症状越重。此调查表由 患儿及其父母回答，由同一位经治医生记录。（２） 治疗前、治疗１２周后行电子鼻咽喉镜检测。检查 方法：合作的患儿自行端坐位，头靠背椅，稍抬高 ～下颌，家长站于椅后固定患儿头部。其他不能合作 的患儿令其坐在家长膝上进行检查，家长或助手 协助固定头位和手脚。分别用１％丁卡因和１％麻 黄碱溶液喷双侧鼻腔黏膜。麻醉２次。每次间隔约 ３ ｍｉｎ。采用经鼻腔插镜法，待患儿用力吸气时通 过监视器观察腺样体占后鼻孔范围比值大小。其 检查图像同步输入电脑，可摄像，有诊断价值的 图像可被锁定、保存。腺样体测量方法：自后鼻孔 最高点ａ）和底部（ｂ）作一纵轴线，该线与腺样体 下缘相交一点（ｅ），取ａｃ与ａｂ的比值即可表示腺 样体占后鼻孑Ｌ范围比值大小，设定该比值精确至 Ｏ．０１［６ ３。 １．４统计学方法使用ＳＰＳＳ １７．０统计软件进行 数据分析。计量数据以 ±ｓ表示，正态分布两组间 比较用￡检验，多组问比较应用单因素方差分析： 非正态分布多组间比较用Ｋｒｕｓｋａｌ—Ｗａｌｌｉｓ检验（统 计值ｘｚ）。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 Ｔ１组治疗过程中家属不能坚持退出研究３ 例，最终完成治疗２７例：Ｔ２组治疗过程中鼻出血 １例，因家人担心药物不良反应退出研究，最终完 成治疗２９例：Ｔ３组因症状消失要求停止治疗３ 例，患儿不合作２例，最终完成治疗２５例。对照组 患儿由于症状加重，施行了鼻内镜下腺样体切除 手术２例。最终完成治疗２８例。４组患者治疗前后 的呼吸相关睡眠障碍症状指标评分及腺样体占后 鼻孔范围比值大小见表１。 表１ ４组患儿治疗前后观察指标比较 ±ｓ 组别 例数呼吸相关睡眠障碍症状指标评分腺样体占后鼻孔范围比值 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前，４组患儿的呼吸相关睡眠障碍症状指 标评分无统计学差异（Ｆ＝１．８９，Ｐ＞０．０５）；治疗 后，４组患儿的呼吸相关睡眠障碍症状指标评分比 较差异有统计学意义（Ｆ＝６８．４９，Ｐ＜０．０５）。Ｔ３组 与Ｔｌ、Ｔ２及Ｔ４组差异都具有显著性，Ｔ３组优于 Ｔ１及Ｔ２组。Ｔ１、Ｔ２、Ｔ３组患儿治疗前后比较差异 有统计学意义（ ：１５．６４、１９．６６、２９．６０，均Ｐ＜ ０．０００ １）；对照组治疗前后比较差异无统计学意义 （ｔ＝１．１５，Ｐ＝０．２６）。 治疗前．４组患儿的腺样体占后鼻孔范围比值 大小无统计学差异（Ｆ＝１．８５，Ｐ＞０．０５）；治疗后， 实用医学杂志２０１５年第３ｌ卷第１３期 ４组患儿的腺样体占后鼻孔范围比值大小比较差 异有统计学意义（Ｆ＝２０．１４，Ｐ＜０．０５）。Ｔ３组与 Ｔ１、Ｔ２及Ｔ４组差异都具有显著．Ｔ３组优于Ｔ１及 Ｔ２组。Ｔ１、Ｔ２、Ｔ３组患儿治疗前后比较差异有统计 学意义（ ＝１０．３９、１３．４６、２０．００，均Ｐ＜０．０００ １）；对 照组治疗前后比较差异无统计学意义（ ０．５９．Ｐ ＝０．５６２）。 治疗后，Ｔ１组、Ｔ２组呼吸相关睡眠障碍症状 指标评分及腺样体占后鼻孔范围比值无明显差异 （ ＝０．９２、１．１４，Ｐ＝０．３６、０．２６）；Ｔ３组呼吸相关睡 眠障碍症状指标评分及腺样体占后鼻孔范围比值均 明显低于Ｔ１组（ ＝３．４０、３．５８，均Ｐ＝０．００１）和Ｔ２ 组（￡＝２．７８、２．６７，Ｐ＝０．００８、０．０１０）。 综上，Ｔ１、Ｔ２、Ｔ３组患儿的呼吸相关睡眠障碍 症状指标评分及腺样体占后鼻孔范围比值较治疗 前明显下降。差异有统计学意义。对照组治疗前后 上述指标差异无统计学意义。Ｔｌ组与Ｔ２组疗效差 异无统计学意义，Ｔ３组的改善效果最为显著。 ３讨论 腺样体也叫咽扁桃体或增殖体．位于鼻咽部 顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。 腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而 逐渐长大，２～６岁时为增殖旺盛的时期，１０岁以 后逐渐萎缩。ＡＨ系腺样体因炎症的反复刺激而发 生病理性增生，从而引起鼻堵、张口呼吸的症状， 尤以夜间加重，出现睡眠打鼾、睡眠不安，患儿常 不时翻身，仰卧时更明显，严重时可出现呼吸暂停 等。本病最多见于儿童，常与慢性扁桃体炎、扁桃 体肥大合并存在。 经临床医学研究证实，手术治疗是ＡＨ临床治 疗最有效的方法，但由于患儿易出现恐惧心理，家 长担心手术出现并发症，治疗安全性得不到保障。 因此．非手术治疗ＡＨ成为人们较为关注的问题。 引起医学工作者的高度重视［ ］ Ｄａｙｙａｔ等［９］发现 白三烯受体拮抗剂能抑制体外培养腺样体组织的 淋巴细胞增殖，发现白三烯受体拮抗剂可有效治 疗ＡＨ患者。研究［１０］显示，ＡＨ与白三烯的聚集有 关，通过免疫荧光方法可发现ＡＨ患儿中存在白三 烯过度表达以及白三烯过度聚集的现象。半胱氨 酰白三烯作为一种炎症递质包括ＬＴＣ４、ＬＴＤ４、 ＬＴＥ４，通过与自三烯１型受体（ＣｙｓＬＴ１）结合发生 一系列的气道反应，如组织水肿、血管通透性增 加、嗜酸性细胞浸润等，进而造成ＡＨ。白三烯受体 的阻断剂对ＣｙｓＬＴ１有高度的亲和性和选择性，能 有效抑制半胱氨酰白三烯与ＣｙｓＬＴ１结合所产生 的病理生理效应。白三烯受体拮抗剂可以预防和 实用医学杂志２０１５年第３１卷第１３期 减轻黏膜炎性细胞浸润，使得患者鼻腔鼻咽分泌 物中淋巴细胞、嗜碱粒细胞、嗜酸粒细胞和巨噬细 胞数显著减少，诱导细胞凋亡，影响细胞因子和炎 症介质的释放等。同时，国外研究［１１－１４］显示鼻内糖 皮质激素治疗ＡＨ有显著效果，指出肥大的腺样体 组织中含有大量的糖皮质激素受体，因此可用糖 皮质激素治疗ＡＨ。鼻内糖皮质激素可对细胞因 子、介质产生释放产生抑制作用，拮抗鼻内炎症介 质，调节嗜酸性粒细胞、细胞因子，控制患儿的鼻、 咽部慢性炎症。本研究结果与上述研究结果相似。 结合以往对白三烯受体拮抗剂、鼻内糖皮质激素 治疗ＡＨ的研究。由于糖皮质激素无法控制白三烯 的合成、释放，而白三烯受体拮抗剂可竞争性的占 据白三烯受体，预防各种刺激，且结合鼻内糖皮质 激素的炎症抑制作用，两者相互补充，产生良好的 协同、互补作用，治疗效果优于单一药物治疗。 综上所述，鼻内糖皮质激素、白三烯受体拮抗 剂两种药物治疗ＡＨ均有显著效果，但联合用药优 于单一用药，联合用药者呼吸相关睡眠障碍症状 指标评分及腺样体占后鼻孔范围比值大小均优于 单一用药者，显示鼻内糖皮质激素、白三烯受体拮 抗剂联合应用具有协同作用。可大大提高临床治 疗效果，改善鼻内炎症反应环境，促进腺样体组织 缩小。此外，由于药物治疗不是彻底的切除，具有 一定的复发可能性，本研究尚无治疗后远期随访 资料，儿童时期，特别是３～６岁的学龄前儿童易 发生反复的上呼吸道感染，感染会刺激咽部的淋 巴组织反应性增生。因此，许多患儿的症状在药物 治疗后改善．但在感染后会再次加重。因此，应指 导患儿定期到医院检查，避免吃一些辛辣刺激食 物导致感冒、鼻过敏等，降低复发率。尽管目前研 究表明。鼻内糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂对 改善儿童ＡＨ均可产生有益的作用，但是还需要进 一步研究非手术治疗儿童ＡＨ的治疗策略及长期 疗效。 ４参考文献 ［１］李源，周兵．实用鼻内镜外科学技术及应用［Ｍ］．北京：人 民卫生出版社，２００９：２６８． ［２］Ｃａｓｓａｎｏ Ｐ，Ｇｅｌａｒｄｉ Ｍ，Ｃａｓｓａｎｏ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａｄｅｎｏｉｄ ｔｉｓｓｕｅ ｒｈｉｎｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｇｒａｄｉｎｇ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｆｉｂｅｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｆｉｎｄｉｎｇｓ：ａ ｎｏｖｅｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ 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ｓｌｅｅｐ—ｄｉｓｏｒｄｅｒｅｄ ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００５，１７２（３）： ３６４—３７０． ［１１］Ｚｈａｎｇ Ｌ，Ｍｅｎｄｏｚａ—Ｓａｓｓｉ ＲＡ，Ｃ６ｓａｒ ＪＡ，ｅｔ １ａ．Ｉｎｔｒａｎａｓａｌ ｅｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ ｆｏｒ ｎａｓａｌ ａｉｒｗａｙ ｏｂｓｔｕｒｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｔｏ ｓｅｖｅｒｅ ａｄｅｎｏｉｄａｌ ｈｙｐｅ￣ｒｏｐｈｙ ［Ｊ］． Ｃｏｅｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ，２００９，１４０（４）：４５１—４５４． ［１２］Ｂｅｒｌｕｃｅｈｉ Ｍ，Ｖａｌｅｔｔｉ Ｌ，Ｐａｒｒｉｎｅｌｌｏ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗ Ｐ ｏｆ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｔｏｐｉｃａｌ ｉｎｔｒａｎａｓａｌ ｓｔｅｒｏｉｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ａｄｅｎｏｉｄａｌ ｈｙｐｅ￣ｍｐｈｙ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ， ２００８，７２（８）：１１７１—１１７５． ［１３］Ｂｈａｒｇａｖａ Ｒ， Ｃｈａｋｒａｖａｒｔｉ Ａ． Ｒｏｌｅ ｏｆ ｍｏｍｅｔａｓｏｎｅ ｆｕｒｏａｔｅ ａｑｕｅｏｕｓ ｎａｓａｌ ｓｐｒａｙ ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｄｅｎｏｉｄａｌ ｈｙｐｅ￣ｒｏｐｈｙ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｊ Ｌａｒｙｎｇｏｌ Ｏｔｏｌ，２０１４，１２８（１２）：１０６０—１０６６． 『１４］Ｂｈａｒｇａｖａ Ｒ，Ｃｈａｋｒａｖａｒｔｉ Ａ． Ａ ｄｏｕｂｌｅ ｂｌｉｎｄ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｉｒａｌ ｏｆ ｔｏｐｉｃａｌ ｉｎｔｒａｎａｓａｌ ｎｌｏｍｅｔａｓｏｎｅ ｆｕｒｏａｔｅ ｎａｓａｌ ｓｐｒａｙ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｏｆ ａｄｅｎｏｉｄａｌ ｈｙｐｅｍ－ｏｐｈｙ ｗｉｔｈ ｏｔｉｔｉｓ ｍｅｄｉａ ｗｉｔｈ ｅｆｆｕｓｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２０１４，３５（６）： ７６６—７７０． （收稿：２０１５—０１—３０编辑：袁宁）
