■琶。囤 顽固性阵发性室上性心动过速的治疗 王林宇 （忻州市中心医院，山西忻州０３４０００） 阵发性室上性心动过速（室上速）大多数心电图表现为 ＱＲＳ波群的形态正常、ＲＲ间期规则的快速心律。大部分室上速 神经的常规方法如诱导恶心，做Ｖａｌｓａｌｖａ动作（先吸气后屏气、 再用力做呼气动作），按摩颈动脉窦（患者取仰卧位，先行右侧， 每次５ １０ ｓ，切勿双侧同时按摩），将面部浸于冰水内等方法 可使心动过速终止，但停止刺激后，有时又恢复原来心率。初次 尝试失败，在应用药物后可再次施行仍可望成功。 目前治疗室上性心动过速的药物首选腺苷（抗心律失常药 由折返机制引起折返，可发生在窦房结、房室结与心房，分别称 为窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返 性心动过速。此外，还可利用隐匿房室旁路。在全部室上速的病 例中房室结内折返性心动过速与利用隐匿性房室旁路及房室 折返性心动过速最常见，约占病例总数的９０％以上。房室结内 折返正是由于在房室结内存在纵行分离的 和Ｂ径路； 径路（又称慢径路）的特点是传导慢，不应期短；Ｂ径路（又称 快径路）则传导快，不应期长。由于心房结内存在双径路（或多 径路），且传导性和不应期又不同因而有利于激动折返形成而 引起心动过速。在快径路的不应期当中，从心房发出的激动能 物），其能产生短暂的负性肌力、传导和速率作用。因产生一过 性房室传导阻滞，因而能成功地终止房室结参与折返的阵发性 室上性心动过速。成人患者，首剂为６ ｍｇ，在２ ｓ内直接快速 静脉推注。如心动过速未终止，可在１ ａｒｉｎ～２ ｍｉｎ后第２剂和第 ３剂各１２ ｍｇ，也可先给初始剂量３ ｍｇ，如心动过速仍然存在， 可间隔１ ｒａｉｎ～２ ｍｉｎ给第２剂６ ｍｇ，第３剂ｌ２ ｌ ，每次给药 均不超过１２ ｍｇ．该药起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困 从１３径路（不应期短）下传而激动心室，然后又从已恢复应激 性的ｄ径路逆向传人心房，形成折返从而发生室上性心动过 难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。由于其半衰期 （ ）短于６ ｓ，副作用即使发生也很快消失。如腺苷无效可改用 静脉注射维拉帕米，由于其抑制钙离子内流，可减慢前向传导， 因而可以消除房室结折返。首次给药５ ｍｇ，如无效可时隔 速。而对于隐匿性房室旁路的功能而言，其仅允许房室逆向传 导，而不具备房室前传功能，可由类似的折返机制形成和维持 室上性心动过速［１］。 室上性心动过速可出现于不同的年龄阶段、不同性别的无 １０ ａｒｉｎ再注５ ｍｇ（稀释后缓慢静脉注射或静脉滴注）。非洋地黄 类所造成的室上性心动过速，尤其是有心功能不全者，首选静 脉注射洋地黄类药物治疗，常用毛花苷丙０．４ ０．８ ｍｇ加入５％ 器质性心脏病患者，亦可见于各种器质性心脏病患者。此外，室 上性心动过速还可见于饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激 动时。某些病理状态如水电解质紊乱、酸碱平衡失调、心肌缺血 缺氧、发热、休克、体温过低、心功能不全以及洋地黄类药物过 量中毒等引起１２１。 葡萄糖液２０ｍＬ静脉注射，如无效１ ｈ￣２ｈ后可再注射０－４ｍｇ，一 般总量达１．２ ｍｇ时见效，２４ ｈ总量不超过１．６ ｍｇ．Ｂ受体阻滞 剂也能有效终止心动过速，但应避免用于心力衰竭、支气管哮 喘，目前常用艾司洛尔５０～２００ ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ）效果良好。血压偏 室上性心动过速急性发作期的治疗应根据患者基础的心 脏状况，既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度做出适当 低或者不高的患者，可选静脉注射升压药物，通过迅速升高血 压，反射性地兴奋迷走神经而起到治疗作用，常用去氧肾上腺 的处理。如患者心功能与血压正常，可现场使用机械刺激迷走 神经的方法，若失败可选用抗心律失常的药物和物理方法（如 心脏电复律、人工心脏起搏等）治疗，以终止室上速的发作和预 防其再次发作。如以上采用方法不能终止室上速，则称为顽固 性的室上性心动过速。 素０．５—１ ｍｇ以５％葡萄糖液２０ ｍＬ稀释后缓慢静脉注射，如无 效而静脉压未超过１６０ ｏｔｎｉ Ｈｇ时，可再注射１ ｍｇ或以５ ｍｇ置 于５％葡萄糖液１００～２００ ｍＬ中快速滴注。还可选用甲氧胺 １０—２０ｍｇ，以５％葡萄糖液２０ｍＬ稀释后缓慢注射；去甲肾上腺 素０．５～１ ｍｇ以５％葡萄糖液２０ ｍＬ稀释后缓慢注射或４ ｍｇ置 在临床实践过程中成为顽固性心动过速的患者并不少见。 首先，对于不同的病因和诱因形成的顽固性室上速应认真地分 析其原因，并采取针对性的措施进行相应的处理，能得到控制 和消除的病因和诱因尽量地控制和消除，如：水电解质紊乱、酸 碱平衡失调、心肌缺血缺氧、发热、休克、体温过低、神经过度兴 奋、心功能不全等以及洋地黄类药物等，都应该进行积极的控 制和采取相应的治疗措施。通过合理的处理，绝大多数顽固性 室上速用常规的方法即能够得到有效的控制［２１。机械刺激迷走 作者简介：王林宇，女，本科，主治医师 Ｅ－ｍａｉｌ：ｗａｎｇｌｉｎｙｕ１９６５＠１６３．ｃｏｍ 于５％葡萄糖液５００ ｍＬ中滴注。由洋地黄中毒引起的，宜用苯 妥英钠１００～２００ ｍｇ以注射用水２０ ｍＬ稀释后缓慢静脉注射， 或用含０．５％氯化钾的５％葡萄糖液静脉滴注，每小时用药１ ｇ 左右。后者对有低钾血症的患者尤其适用。治疗室上性心动过 速可选用抗快速心律失常的药物如奎尼丁（口服２００～４００ ｍｇ 每２ ｈ １次，共５次，ｄ），普鲁卡因酰胺（缓慢静脉注射１００ ｍｇ 每５ ｍｉｎ １次，总量不超过１ ０００ ｍｇ），双异丙吡胺（缓慢静脉注 射２ｍｇ／ｋｓ），氟卡胺（缓慢静脉注射２ｍｇ／ｋｇ），普罗帕酮（缓慢静 脉注射７０—１４０ｍｇ）等。其他还有：乙胺碘呋酮（口服：每次 基层医学论坛２０１２年５月第１６卷第１３期 １７３２ ■鼢磨 １００ ２００ｍｇ，每日１－４次），普萘洛尔（１￣３ｍｇ加入２Ｏ～４０ｍＬ５％ 的葡萄糖液缓慢静脉注射 。 若以上药物单用效果不明显时可考虑将几种药物联合应 阻滞剂或Ｂ受体阻滞剂可供首选使用，洋地黄类制剂（地高辛 ０．１２５～０．２５ ｍｇ），长效钙通道阻滞剂（缓释维拉帕米２４０ ｍｇ／ｄ； 长效地尔硫革６０～１２０ｍｇ，每日２次），长效Ｂ受体阻滞剂，单 独或联合应用，普罗帕酮（１００～２００ ｍｇ，每日３次）。 总之，在治疗顽固性阵发性室上性心动过速时应综合分 用。可供临床上进行选择的组合方式有多种，如奎尼丁＋维拉 帕米、洋地黄类＋普萘洛尔、洋地黄类＋维拉帕米、维拉帕米＋ 普萘洛尔钾盐＋其他抗快速心律失常的药物、乙胺碘呋酮＋奎 尼丁、氟卡胺＋普萘洛尔等，在联合用药时考虑到药物的相互 作用以及患者的情况，各种药物的剂量均应适当少于单用时的 剂量。 析，用药应安全有效，尽量采取有效措施终止其发作，杜绝心脏 停搏、晕厥等严重后果的发生。 参考文献 【１】卢才义，等．临床心律失常学【Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，１９９３： ６３１—６３４． 在使用各种抗快速心律失常的药物治疗顽固性室上速时 若无效或效果不明显的可采用食管心房调搏术、直流电复律常 能有效终止发作，导管消融术已十分成熟，安全、有效且能根治 心动过速，应优先考虑使用。 顽固性心动过速终止后，需用药物预防复发，药物的选择 可依据临床经验或心内电生理试验结果。洋地黄类长效钙通道 ［２］陆再英，钟南山内科学【Ｍ】．第７版．北京：人民卫生出版社，２００９： １９８—２０１． ［３】陈灏珠．顽固性阵发性室上性心动过速的治疗ｍ．实用内科学杂志， １９８７，８（７）：３９３． （收稿日期：２０１１－１０—１２） 浅谈原发性高血压的一级二级预防 陈慰乐 （苏州市高新区镇湖卫生院，江苏苏州２１５１６１） 高血压病又称原发性高血压，以区别于有明确病因导致的 继发性高血压。在未服抗高血压药情况下，成年人收缩压≥ 取，达到减肥功效。粗粮中含有丰富的膳食纤维，会对大肠产生 机械性刺激，加速肠蠕动，促进食物残渣尽早排出体外，保证正 常运转。粗粮中的膳食纤维具有吸附作用，可延迟饭后葡萄糖 吸收的速度，对高血压、糖尿病和心脑血管疾病有很好的防治 作用。 １４０ ｍｍ Ｈｇ和（或）舒张压≥９０ ｍｍ Ｈｇ，并持续该状态者即可诊 断。我国是高血压患病大国，患者的人数不断增加，但是仍然有 很多人对高血压不甚了解，无法进行科学的防治。调查发现，在 我国有七成居民对高血压认识不足，更不要说高血压的预防， 他们认为，只要不头晕，没有高血压的症状，就不会有危险。其 实高血压就在我们身边，有许多因素都可能引发高血压，这些 因素中有三种因素比较常见，一是长期的高盐饮食，二是超重 肥胖，三是长期过量饮酒。此外，还有家族遗传、缺乏运动、吸烟 等很多因素。虽然高血压离我们很近，许多因素都会让血压升 １．２减少膳食脂肪患者在平时要降低自己饮食当中的 脂肪含量，这对控制血压继续上升非常有益。补充适量优质蛋 白质，每周吃鱼４次以上，与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减 少２８％．建议减少进食含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而 脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量的１５％左右，动物蛋 白占总蛋白质的２０％．蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、 鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白中豆类最好。 高，但这并不代表高血压不可以预防，因此，全面实施高血压的 一二级预防刻不容缓。高血压的一级预防，关键是坚持健康的 生活方式，从源头控制高血压易患人群的发病率；高血压的二 １．３多吃蔬果，补充钾钙在减少食用脂肪的同时，患者 在日常应该适当增加蔬果的进食量，这对降低高血压的危害性 具有很大帮助。钾与血压呈明显负相关，中国膳食低钾、低钙， 应增加含钾多含钙高的食物，如：绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。增 加蔬菜或水果摄人，减少脂肪摄入可使收缩压和舒张压有所下 级预防，即针对已患高血压的患者通过药物干预，控制血压，减 少心脑血管事件的发生率。 １ 一级预防的基本内容 １．１食物多样，谷类为主高血压患者应该多吃粗粮、杂 粮，如：糙米、玉米，少吃精制的米和面，这样不但可以补充身体 所缺的营养，还可以起到预防疾病的作用。大部分粗粮不但富 含人体所必需的氨基酸和优质蛋白质，还含有钙、磷等矿物质 及维生素，相对大米、白面而言，粗粮的碳水化合物含量比细粮 低，膳食纤维含量高，食用后更容易产生饱腹感，可减少热量摄 作者简介：陈慰乐，男，大专，主治医师。 Ｅ－ｍａｉｌ：ａｓｘｌ９６４＠１２６．ｃｏｒｎ 降。素食者比肉食者有较低的血压。人类饮食应以素食为主，适 当肉量最理想。 １．４适量运动、控制体重过于肥胖的人一定要重视立 即减肥，这对避免高血压的危害是非常关键的，尤其是腹部脂 肪的减少，可以有效降低血压。在盐摄入的同时减肥，可以 让轻度高血压患者恢复正常，停止服用药物，减肥对血压的益 处是长期持久的。平时不注意锻炼身体也会导致高血压的侵 袭，所以应养成坚持锻炼的好习惯。经常进行体育运动既有助 １７３３ 基层医学论坛２０１２年５月第１６卷第１３期
