专题讲座 编辑：陆慧Ｅ—ｍａｉｌ：ｖｖｌｕ９９９＠１６３．ｃｏｎｒ 非酒精性脂肪性肝病的治疗策略及相关药物应用 ▲１ｏｏｏ４４ｄＬ京大学人民医院消化内科刘晴刘玉兰（通讯作者） 治疗非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）的首要目标为改善胰岛素抵抗，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变， 从而改善患者生活质量和延长存活时间；次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致非酒精性脂肪 性肝炎（ＮＡｓＨ）和肝功能失代偿。ＮＡＳＨ患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。 培养良好生活方式 ’ 目前在ＮＡＦＬＤ治疗中常用的减肥药 有奥利司他和西布曲明。西布曲明目前 因不良反应严重，在我国临床上应用较 少。奥利司他是一种胃、胰脂肪酶抑制 酶合成增加以及糖酵解增加，促进外周 通过健康宣教，纠正不良生活方式和 行为，推荐中等程度的热量，肥胖 成人每日热量摄入需减少６００ ｋｃａｌ；改变 饮食结构，提倡低脂、控制糖类及高蛋 白饮食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪 脂肪分解，增加血液中游离脂肪酸，促 进肝细胞摄取游离脂肪酸增加，导致过 多的游离脂肪酸进入肝细胞，导致 剂，能抑制胃肠道脂肪吸收达到减肥作 用。在使用减肥药治疗时，患者只有减 少体质量达５％一１０％，并持续一段时 ＮＡＦＬＤ的发生发展。因此，增加胰岛素 敏感性、改善胰岛素抵抗非常重要。目 和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维、维 生素含量；中等量有氧运动，每周＞４ 次，累计锻炼时间至少１２０ ｍｉｎ。单纯通 过体育锻炼可减轻成年ＮＡＦＬＤ患者的肝 脂肪变性，但对其他肝组织学指标的改 善作用尚待明确。 前临床使用较多的有二甲双胍和噻唑烷 二酮类药物。 二甲双胍间，才可能改善胰岛素抵抗和肝组织 学。不过，奥利司他可以引起罕见但严 重的肝损害，因此在用药前应充分评估 风险，并密切监测药物不良反应。 目前提倡减肥药、饮食控制以及有 可以增加外周胰岛素与 胰岛素受体的结合，改善ＮＡＦＬＤ患者胰 岛素抵抗，降低血糖，增加胰岛素敏感 性；抑制胃肠道吸收、引起胃肠道不适 氧运动相结合的综合方式渐进性减肥以 控制体质量 取得最佳效果。 以减轻体质量，适用于肥胖且伴有２型 糖尿病的ＮＡＦＬＤ患者。而且二甲双胍还 通常需要有一定程度的体质量下降才 能使ＮＡＦＬＤ患者获益。合并肥胖的 ＮＡＦＬＤ患者如果改变生活方式６—１２个月 改善胰岛素抵抗。纠正代谢紊乱 可以参加脂质代谢，抑制胆固醇的合成 根据临床需要，可采用相关药物治 疗代谢危险因素及其合并症。如果不存 在明显的肝损害ｆ例如血清转氨酶＞３倍 和贮存，降低血清甘油三酯和总胆固醇 水平，改善脂质代谢异常。 体质量未能降低＞５％，建议谨慎选用二 大量研究表明，二甲双胍可以通过 甲双胍、西布曲明、奥利司他等药物进 行二级干预。如果无肝功能衰竭、中重 抑制肿瘤坏死因子一ｄ（ＴＮＦ一０Ｉ），降低血 正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝 硬化等情况，ＮＡＦＬＤ患者可安全使用血 管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、胰岛素增敏剂 ｆ二甲双胍、吡格列酮）以及他汀类等药 清瘦素水平等作用阻止肝脏脂肪变性。 度食管一胃底静脉曲张等并发症，重度肥 胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑 上消化道减肥手术。 对于合并肥胖、２型糖尿病等胰岛素抵抗 且肝脏合成功能正常的ＮＡＦＬＤ患者，在 釜测肝功能和乳酸水平正常的情况下可 研究表明，ＮＡＦＬＤ患者的血清酶谱 物，以降低血压和防治糖、脂代谢紊乱 及动脉硬化。但这些药物对ＮＡＦＬＤ患者 考虑应用二甲 题治痘 但就目前研究 异常和肝组织学损伤通常伴随体质量下 降而显著改善。 减肥药减肥不但能增强胰岛素敏 结果，与生活方式干预相比，二甲双胍 血清酶谱异常和肝组织学病变的改善作 用，尚需进一步研究。 在改善转氨酶、肝脏脂肪变性和肝组织 学方面是否存在优势尚不明确。且研究 感性，改善胰岛素抵抗和减轻肝脏脂肪变 性，而且部分ＮＡＦＬＤ患者随着体质量的下 降甚至能逆转ＮＡＦＬＤ。 减肥药多用于经改变生活方式和运动 胰岛素增敏剂 正常状态下，胰岛 素可以抑制激素敏感脂肪酶的作用，使 机体的脂质代谢处于平衡状态。当胰岛 表明，二甲双胍不能改善成年ＮＡＦＬＤ患 患者肝病的治疗。 噻唑烷二酮类药物者肝组织学病变，故不推荐用于ＮＡＳＨ 素抵抗时，脂肪细胞对胰岛素敏感性降 低，胰岛素抗脂解作用受损，机体代偿 性形成高胰岛素血症，促使脂蛋白脂肪 是过氧化物酶 锻炼６ １２个月后仍未能减少５％基础体质 增殖物激活受体 （ＰＰＡＲ ）激动剂， 量 星鲞 能升高脂联素，增强脂肪酸Ｂ氧化并 ６中固社犀吾即２Ｏ１４年第２７期（第３０卷总第６Ｏ９期）
