糖尿病的常见并发症

1、酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症 主要发生在1型糖尿病患者，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢酸中毒及明显的脱水，严重者出现不同程度的意识障碍直至昏迷，若不及时救治将导致死亡。

2、糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。本综合征常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，病情严重，死亡率高。 3、乳酸性酸中毒 本病主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于同时服用苯乙双胍者。 4、糖尿病低血糖症 临床常见的糖尿病低血糖有一下两类。

（1）反应性低血糖：少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，大多发生在餐后4—5h，尤以单纯进食糖类时为著。 （2）药物性低血糖：糖尿病患者最常见的低血糖症与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖症常见。口服降糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌，故各种磺脲类药物用法不当时均可导致低血糖症。

临床表现：交感神经兴奋的表现包括心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白等。中枢神经系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、吐字不清、精神失常、意识障碍、直至昏迷。部分患者在多次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。持续时间长（一般认为>6h）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损失，甚至不可逆转。

（二）慢性并发症

糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致死、致残的重要原因。糖尿病慢性并发症的基本病理改变是动脉硬化和微血管病变。糖尿病的大血管并发症包括心血管疾病、周围血管疾病和脑血管疾病。糖尿病的微血管并发症包括眼视网膜病变、糖尿病肾脏病变和糖尿病神经病变。

糖尿病各种慢性并发症的发病机制是十分复杂的多种因子作用的过程：多元醇旁路的激活；蛋白激酶激活；蛋白质非酶糖化和氧化应激升高时糖尿病慢性并发症的发病机制，彼此相互作用，协同促进代谢紊乱导致血管病变的加剧。

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1、大血管病变 大血管病变（冠心病、脑血管病和周围血管病变）不是糖尿病特有的并发症，糖尿病发生大血管病变的危险性增加2—4倍。糖尿病患者的大血管病变往往更广泛、更严重、发病年龄更早；在血糖水平尚未达到可诊断糖尿病的血糖水平时，大血管并发症的危险性就已经增加了。例如。IGT者发生大血管并发症的危险性增加了大约2倍；因高血糖与其他的危险因子如高血压和血脂紊乱之间存在着相互作用，这些危险因子在糖尿病患者中发生的频率增加（30%—50%）；同时存在的微血管病变也可加重大血管病变的临床表现。糖尿病患者中高发下肢截肢其相对危险性就是这种相互作用的例证。因此，为减少慢性并发症的发生和发展，应尽可能控制好血糖，高血压和血脂异常，是至关重要的。一旦出现并发症，仅仅控制高血糖和其他的危险因子虽然重要，但还是不够的。其他针对性措施是必须采用的。若无禁忌症，患有大血管病变的患者还应使用小剂量的阿司匹林。

（1）心血管疾病：糖尿病患者冠心病的发病率是非糖尿病患者的2—8倍。通过无创伤性心功能检查，糖尿病动物模型的研究以及心脏自主神经功能的测定，结合病理组织学的观察，发现部分糖尿病病人尽管可以发生严重的心力衰竭，但并不伴有心肌壁外冠状动脉硬化，故近年来提出了糖尿病性心脏病这样概念。由于心脏痛觉传入神经功能减退，即使心肌缺血极严重而无心绞痛发作，无痛性心肌梗死可见于42%的病人，可仅有恶心、呕吐、充血性心力衰竭或心律失常、心源性休克，甚至猝死。

（2）周围血管病变：其主要病因是动脉粥样硬化。糖尿病并发的周围血管病变中以闭塞性动脉硬化最为重要。其发病率为非糖尿病病人的11倍。且病情发展快，程度重，其截肢率是非糖尿病病人的40倍，但与糖尿病的程度无关。糖尿病周围血管病变的症状和体征：由于血管病变使氧和营养物质向周围组织转运减少，出现以痛性痉挛和疼痛为特征的间歇性跛行。静息痛常发生于动脉栓塞后。早期表现为肢体皮温下降，足部发凉，上举后变苍白，下坠后发紫，静脉充盈迟缓，足背动脉搏动消失。后期皮肤变薄，萎缩，毛发脱落，最终出现溃疡和坏疽。下肢动脉病变是外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。

（3）脑血管疾病：主要的病理改变是动脉粥样硬化。糖尿病性脑血管病与非糖尿病性脑血管病的临床类型上无特异性差别，但在糖尿病性血管病中，主要是脑血栓形成，而脑出血较少。糖尿病性脑血管病变的另一个特点是腔隙性脑梗死，腔隙性脑梗死是由小动脉病变引起，多因脑基底节区深部穿通动脉阻塞所致。脑梗死后液化，1—3个月后，液化组织吸收，遗留直径0.5—15mm的空腔。临床表现常因反复出现的轻度脑卒中发作而呈现痴呆，偏瘫，交叉瘫，假性球麻痹共济失调；也可无明显脑卒中发作而表现为痴呆、震颤麻痹、小步态等。

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2、微血管病变

（1）糖尿病眼部并发症：糖尿病眼部并发症包括视网膜病变、白内障、青光眼、视网膜血管阻塞和及缺血性视神经病变等。糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱，其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等，而与糖尿病发病年龄、性别及类型的关系不大。

（2）糖尿病肾病：糖尿病肾病（DN）是导致肾衰竭的常见原因，早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾衰竭，需要透析或肾移植。肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的危险性增高显著相关。因此，微量白蛋白与严重的肾病变一样，都应视心血管疾病和肾衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。

1型糖尿病所致肾损害分为5期，2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期。Ⅰ期：肾小球高滤过，肾体积增大；Ⅱ期：此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率（UAE)正常，病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）气度增厚及系膜基质轻度增宽；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE为20—200μg /min或30—300mg/d，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；Ⅴ期：肾衰竭期。糖尿病肾病为慢性肾病变（CKD）的一种重Ⅵ要类型。

（3）糖尿病神经病变：糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制差相关。神经功能检查发现60%—90%的患者有不同程度的神经病变，其中30%—40%的患者无症状。2001我国住院患者进行调查，发现61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。

3、糖尿病病足

糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。

（1）糖尿病足的定义：糖尿病患者因审计病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力，合并感染所致的足部疾病。最常见的后果是慢性溃疡，最严重的结局是截肢。

（2）糖尿病足的临床表现：糖尿病足患者的临床表现与5个方面病变有关，

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即神经病变、血管病变、生物力学异常、下肢溃疡形成和感染。

①足部的一般表现：由于神经病变，患肢皮肤干而无汗；肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，呈袜套样改变，足踩棉絮感；因肢端营养不良，肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，使骨头下陷造成趾肩关节弯曲，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形。当病人的骨关节及周围软组织发生劳损时，病人继续行走易致骨关节及韧带损伤，引起多发性骨折及韧带破裂，形成夏科关节。X线检查多有骨质破坏，有的小骨碎片脱离骨膜造成死骨影响愈合。

②缺血的主要表现：常见皮肤营养不良肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，有色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻及血管杂音。最典型的症状是间歇性跛行，休息痛，下蹲起立困难。当病人患肢皮肤有破损或自发性起水疱后被感染，形成溃疡、坏疽或坏死。

③糖尿病足溃疡的表现：糖尿病足溃疡可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的，常伴有感觉的缺失或异常，而拒不供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和胫后动脉明显减弱或不能触及。神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变。足背动脉波动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽。

（3）糖尿病足的分级。经典的分级法为Wagner分级法：0级，有发生足溃疡危险的足，皮肤无开放性病灶。1级，表面有溃疡，临床上无感染。2级，较深的溃疡感染病灶，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。3级，深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级，骨质缺损，部分趾、足坏疽。5级，足的大部分或全部坏疽。

（4）糖尿病足的检查：常规检查感觉或足背动脉搏动是发现足处于发生溃疡危险中的最重要方法。在社区中，组号用5.07/10g Semmes Weinstein单尼龙丝测定感觉。单尼龙丝检查法是一种简单而又便宜的感觉检测方法。当施以10g的力时，它就会弯曲。如果病人不能感到这个压力，就可以认为这只足存在感觉丧失。

电生理检查：应用神经传导速度肌电图检查，可早期发现90%糖尿病周围神经病变，患者运动神经和感觉神经传导速度一般减慢15%—30%。

X线检查：可发现骨质疏松或破坏、骨髓炎及骨关节病变等。

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