院感管理工作手册(修改版)

医院感染管理工作手册

科 室： .

年

佛冈县人民医院

填 表 说 明：

1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按

时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

- 1 -

医院感染管理小组成员

组 长：

副 组 长：

监控医生：

监控护士：

- 2 -

医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染

的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降

低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，

做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感

染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进

行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、按要求参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和

控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒

- 3 -

隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，

降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预

防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒

隔离制度。

三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务

学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗

- 4 -

废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，

不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3.掌握医院感染诊断标准。

4.参加预防控制医院感染知识培训。

5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。

- 5 -

病区 科感染管理年度工作计划

在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。 一、定期召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。

二、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发

三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。今年落实每季开展一个项目目标监测，如手卫生、听诊器、电脑键盘等。 四、病区落实探视制度。

五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

六、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事

- 6 -

件的发生。

七、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。

八、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取上课形式进行全科培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训。

九、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。 十、定期自查，结果纳入质量考核。 十一、输血管理： 1、严格输血申请审查制度。 2、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症； 3、积极开展成份输血。 4、严格执行输血同意书签字制度。 十二、与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，配合疾控机构搞好计划免疫工作。 十三、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗生素使用情况，科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。 科主任： 王林英 护士长： 杨坤

- 7 -

病区感染管理例会记录

主 持：王林英 参 会 人： 全科医务人员 记 录： 杨坤 会议内容： 产科主任对2009年科室院感管理工作进行了总结，在肯定成绩的同时对2010年的院感管理工作提出了更高的要求。这就需要我们每一名员工积极行动起来，坚决按照卫生局绩效考核医院感染管理工作要求完成日常的工作，将消毒隔离制度落实到位，做好患者及医务人员的个人防护，规范和完善各项院感管理制度及流程，做好医务人员职业防护及职业暴露伤害的管理，避免院内交叉感染的发生，努力提高我中心的院感管理水平。

时间： 2011-1-31地点：医护办公室

.

- 8 -

科室医院感染管理小组会议记录

时 间： 2010—1--30 地点：医护办公室 主 持：王林英 参 会 人：全科医护人员 记 录 人：杨坤 会议内容： 控制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿

成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点：

一、 院内感染、消毒隔离 1、 严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、

《医院感染诊断标准》。

2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。

3、发现院内感染病例按要求报告及处理。（节日报告总值班） 4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间较长的 外

地转入病人，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。

5、严格执行洗手制度，接触病人前后、处置前后洗手。

6、保证使用中消毒剂浓度，无过期物品。

二、医疗废物管理 遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，作好分类、登

记、转运等工作，遇突发事件执行医疗废物应急预案。

本月科室进行了自检，检查的项目有：

- 9 -

1、紫外线灯的使用情况；

2、科室工作人员卫生手洗手方法的掌握情况；

3、科室无菌容器的消毒灭菌情况；

4、科室消毒液的配制使用情况；

5、无菌技术操作规范的执行情况；

6、一次性材料的使用情况；

下面由质控员汇报下发现的问题

检查中发现的主要问题如下： 1、 科室的紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半

年一次的消毒效果监测。

2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。 3、科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求

进行消毒。 4、科室工作人员对消毒液的配制方法（如84消毒液）没有熟练掌

握，各科室均未进行浓度监测。科室存有过期的消毒用品。

5、无菌物品随意存放。

7、清洁区、污染区划分不明确。 要求科室根据以上检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问

题立即予以整改。

- 10 -

科室医院感染管理培训记录

培训日期： 2011-1-31 记录人：杨坤 主讲人： 王林英 参 加 者： 全科医务人员 培训内容： 1、医院感染管理小组职责。 2、医疗机构各科室消毒隔离制度。 3、医院感染管理控制标准。 4、医疗废物管理。 5、医务人员职业暴露出来流程及登记。 .

- 11 -

.

一月科室检查反馈记录 反馈时间：2010-1-31 反 馈 人：韦艳飞 反馈内容： 1.护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。 2.棉签、碘伏没有记录开包日期。 3.换药室、配药室的治疗台有污渍。 4.消毒的物品一周二次的记录的时间不符。 5.医疗垃圾有混放现象。 6.治疗车摆放混乱，卫生不清洁。 7 .每周的物品消毒没有照常进行。 整改落实情况：1.组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。 2.每班的护士要互相监督，及时发现、及时整改。 3.告知操作前后科室要保持一个良好的环境。 4.护士长每周的二次检查要严格进行下去、养成良好的习惯。 5.每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。 6.告知护士操作完后及时清扫，保持清洁。 7.每周带领质控员进行自检、查找原因、进行整改。 - 12 -

二月科室检查反馈记录 反馈时间： 反 馈 人： 反馈内容： 整改落实情况： - 13 -

三月科室检查反馈记录 反馈时间： 反 馈 人： 反馈内容： 整改落实情况： - 14 -

四月科室检查反馈记录 反馈时间： 反 馈 人： 反馈内容： 整改落实情况： - 15 -

学 习 考 试 成 绩 登 记

姓 名 成绩

姓 名

成绩

姓 名

成绩

姓 名

成绩

- 16 -

医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 日期 感染诊断 2011 .

感染 部位 病原体 是否 报告 本月出院人数： 感染率： ％

本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

- 17 -

环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 物 表 手

- 18 -

2011年抗生素使用登记表

月份 1月 病人住院总床日 抗生素使用 抗生素使用率 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

- 19 -

2011年紫外灯管监测记录

日期 监测人 监测结果

- 20 -

医院感染管理质量考核自查评分标准

时间： 总分：

项目 （一） 制 度 建

检 查 标 准

1. 组织与制度建设：

1.1科室医院感染管理小组 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度

1.4参加院感知识培训人数＞2/3

分值 考 核 细 则

5分

查看资料 组织、制度、职责不健全每项扣1分，

少一人次扣1分，

扣分

2. 建立完善的科室院感管理文档：

5分 未建文档本不得

2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、

设 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全

10分 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措

施，有记录 严格执行无菌原则与操作规程： 20分 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 （二）

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，

在容器外注明开启时间，消毒液现用现配

无 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，

注明开启时间

菌 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小

原

时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，

则 瓶盖严密

6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、

20 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩

分

7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套

8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入

10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中

（三）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：

20分 1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消

消 毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%

毒 酒精擦拭并记录

2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录

隔 3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一

人一针一管一带一洗手

离 4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速

20 干手消毒剂）

5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，分 其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次

6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存 7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁

8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾

- 21 -

分，

文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次楼一分

实地查看

一项不合要求扣2分

实地查看，查看

记录

一项不合要求扣1.5分

化器用后水槽及雾化罐干燥放置

9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品

10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹

11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服

12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁

（四） 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 标准3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法 防护 10分 （五） 抗菌药物 使用 10分 （六） 感染 病例管理 10分 （七） 消毒 效果检测 10分

1.工作人员了解标准防护的主要内容

10分 每项次不合格楼

1分

4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理

1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合10分 用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下 2.经验性用药不超过3天

3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物 5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识

1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责 10分 2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，

3.医院感染发病率≤ 10 %（依专业特点酌调） 4.医院感染漏报率≤10%

5.医院感染病原学检测送检率＞50% 各项检测达标： 1. 空气检测 2. 物体表面检测 3. 医务人员手检测 4. 使用中消毒剂检测

5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次

查看病例，提问 一项不合要求扣2分

提问回答不全酌情0.5~1分

每项次不合格楼1分

10分 每项次不合格楼

1分

1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用

2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样

（八） 3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等医疗环节规范

废物 4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交

5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜

10分

100Kg时，其误差率应≤5%） 6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 7.生活垃圾不得混入医疗废物

10分 查看记录，实地

查看

1~6一项不合要求扣1.3分

7不合要求扣2分

- 22 -

2011 年 职 业 暴 露 登 记 表

是否 日期 合计: 例。

姓 名 部 位 报告 是 否 锐器刺伤 处理

- 23 -

2009医院感染信息年汇总表

月 份 1 2 3

感染率

细菌培养

率

无菌手术 感染率

细菌培 养率 抗生素使用率

细菌培 养率

季度小结

4 5 6

季度小结 半年小结

7 8 9

季度小结

10 11 12

季度小结 全年合计

- 24 -

2011科室感染管理年度工作总结

.

科主任：

护士长:

- 25 -