医院院感手册(普通科室)

科室：

年度：

医院感染管理小组成员

组 长：

副 组 长：

监控医生：

监控护士：

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目 录

感染管理小组职责 科室医院感染年初工作计划 科室感染培训计划 全院医院感染培训记录 科室医院感染管理小组会议记录 科室医院感染管理培训记录 科室院感考试成绩登记 医院院感病例登记表 科室医院感染质量考核自查评分标准 科室医院感染质量考核记录 职业暴露登记表 科室医院感染年终工作总结

2

填 表 说 明

1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

3

科室院内感染管理小组职责

1、临床科室院内感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。在科主任的领导下，负责本科室院内感染管理的各项工作，并且根据本科室院内感染的特点，制定管理制度并组织实施。

2、发现院内感染病例，有条件及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延。积极治疗病人，如实填表报告；发现有院内感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。熟练掌握院内感染诊断标准，参加本科院内感染病例会诊。

4、向本科室人员宣传院内感染学和监控知识、有关感染管理规章制度；组织本科室预防、控制院内感染知识的学习；积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。 7、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

4

临床科室医院感染管理监控医生职责

1、检查督促科内医院感染监控计划的落实。

2、负责科室抗感染药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。 3、负责管理住院医师填报“医院感染病例报告卡”和督促标本送检。 4、负责对新上岗人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。

5、全面了解科室医院感染动态，发现问题及时报告科主任并提出意见和建议，定期进行总结。经常与院感科联系，出现医院感染流行暴发或疑似暴发时，要立即上报并协助调查，落实、检查控制情况。

临床兼职感染管理监控护士职责

在护理部、科护士长及医院感染科人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。

2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，督促主管医师及时填表上报，有条件留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。 3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人的隔离消毒管理情况。 4、做好高危易感人群的保护性隔离工作。

5、监督、检查病房配置和消毒药械使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。

6、做好对卫生员、陪住、探视人员的卫生管理与日常宣教工作。

7、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染培训。

5

临床医务人员医院感染管理职责

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。 3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，有条件及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、 感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送至医院感染科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

7、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。8、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。

9、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。

6

年 科医院感染管理工作计划

7

年 科医院感染培训计划

8

全院医院感染管理培训记录

时 间： 地 点： 主持人： 主.讲.人： 参会人员： 记 录： 会议主题： 会议内容：

9

全院医院感染管理培训记录

时 间： 地 点： 主 持 人： 主讲人： 记 录： 参会人员： 会议主题： 会议内容：

10

全院医院感染管理培训记录

时 间： 地 点: 主 持 人： 主 讲 人: 记 录：

会议主题： 会议内容：

参 会 人:

11

全院医院感染管理培训记录

时 间： 地点： 主 持 人： 主讲人 记 录： 参 会 人：

会议主题： 会议内容：

12

科室医院感染管理培训记录

培训日期： 记录： 主讲人： 参加人员： 培训内容：

13

科室医院感染管理培训记录

培训日期： 记录： 主讲人： 参加人员： 培训内容：

14

科室医院感染管理培训记录

培训日期： 记录： 主讲人： 参加人员： 培训内容：

15

科室医院感染管理培训记录

培训日期： 记录： 主讲人： 参加人员： 培训内容：

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学 习 考 试 成 绩 登 记

时间 姓名 成绩 时间 姓 名 成绩 17

1月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出 院 人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术 数： 无菌手术感染率： ％

18

2月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出院人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

19

3月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出院人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

20

4月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出院人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

21

5月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出院人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

22

6月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出院人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

23

7月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出院人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

24

8月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出院人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

25

9月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出院人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

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10月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出院人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

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11月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出院人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

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12月医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 感染 是否 感染诊断 病原体 日期 部位 报告 本 月 出院人数： 感 染 率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

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1月环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

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物 表 室 手 室 室 室 室 2月环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

31

物 表 室 手 室 室 室 室 3月环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

32

物 表 室 手 室 室 室 室 4月环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

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物 表 室 手 室 室 室 室 5月环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

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物 表 室 手 室 室 室 室 6月环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

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物 表 室 手 室 室 室 室 环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

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物 表 室 手 室 室 室 室 8月环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

37

物 表 室 手 室 室 室 室 9月环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

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物 表 室 手 室 室 室 室 10月环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

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物 表 室 手 室 室 室 室 11月环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

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物 表 室 手 室 室 室 室 12月环境卫生学监测结果汇总分析

空 气 室 室 室 室 室

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物 表 室 手 室 室 室 室 医院感染管理质量考核自查评分标

检查人： 得分： 检查日期： 年 月 日

考核内容 考核标准 扣分 得分 科室院感小组健全、职责明确（5分），切实开展活动和培训，接受院内组织的医院感染知识培训和考试（5分）。院感科检科室院感管查并抽查职责，不知道每人次扣2分，回答不完全扣0.5-1理 分；未开展活动和培训及活动记录不真实扣3分，培训内容10分 每月简单、应付或未结合科室实际情况酌情扣1-2分；院内院感培训无故不参加者每人次扣0.5分，不参加院感考试或不认真对待考试者每人次扣0.5-1分，直至该项目不得分 每名医护人员及护工、保洁人员都要掌握相应的院感防控知识。每月抽查医生、护士、工人各1-2名，抽查内容：院感掌握基本院报告制度、标准预防的概念、职业暴露的应急处理机制报告感理论知识 流程、多重耐药菌感染预防控制知识、消毒剂的浓度及配置10分 方法、医疗废物的分类及处理流程。不能回答上述问题者每人次扣1.5分，回答不完全者每人次酌情扣0.5-1分 医务人员严格执行隔离技术、标准预防，按照医院建立的《隔离》和《标准预防》制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌感染病人的具体措施。隔离标识清楚、防护用品齐全。病区各区域严格按照院感要求进行清洁、消毒（具体包括：病室内空气清新，每日定时通风换气，每周进行空气消毒至少1次；拖布按标识分区使用，地面湿式清扫，遇污染时先消毒后清洁，即先用1000mg/L有效氯消毒剂适量喷洒或倒在污染地面30分钟后，用拖把拖干净。拖把每日用后先用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30 分钟，然后清洗干净，晾干备用；病床应湿式清扫，一床一巾；病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，被血液、体液等污染时，及时更换；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理；各类监护仪器设备每日清洁，每周消毒1次，遇污染时及时消毒。院感科巡查过程中，发现对上述问题没有执行每次/项扣1分，执行不到位每次/项扣0.5分,直至该项目不得分。 医务人员严格执行无菌技术操作、手卫生规范，医务人员严格执行无菌技术、掌握洗手指征，按手卫生规范洗手。院感科巡查过程中，检查或抽查医护人员，对不合格者每人次扣0.5-1分，直至该项目不得分。 正确处理医疗废物，科室按照医疗废物管理条例规定：分类明确，无混装；包装物与容器符合规定；交接登记内容完善、齐全。院感科巡查过程中，发现一次不符合要求扣0.5-1分，直至该项目不得分。 严格执行隔离技术、标准预防 20分 严格执行无菌技术操作、手卫生规范 20分 正确处理医疗废物 10分 及时上报院感病例 10分 及时上报院感病例，按照医院规定上报院感病例。院感科每月检查院感登记本，抽查出院病例，漏报1例扣0.5分，直至该项目不得分

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月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分：

存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

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月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分：

存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

44

月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分： 存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

45

月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分： 存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

46

月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分： 存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

47

月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分： 存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

48

月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分： 存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

49

月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分： 存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

50

月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分： 存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

51

月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分： 存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

52

月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分： 存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

53

月医院感染管理质量考核记录

得 分： 扣 分： 存在问题： 整改措施：

科主任： 护士长：

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年 职 业 暴 露 登 记 表

日期 姓 名 部 位 是否 报告 锐器刺伤 是 否 处理 合计: 例

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年医院感染管理工作总结

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