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大连市建筑工程质量检测中心有限公司
墙体材料试验委托合同单 合同注册号： 样品编号 工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 委托单位 材料名称 产品规格 进场数量 样品数量 样品状态 依据标准 检验后样品处理要求 见 证 人 见 证 人 取 样 人 委 托 人 生产单位 强度等级 使用部位 电话 委托日期 □取回 □破坏 □中心处理 外观：□完好、无破损 □缺棱、掉角 描述 ： 尺寸：□符合要求 □不符合， 描述： □GB5101-2003 □GB/T15229-2002 □GB13545-2003 □GB11968-2006 □GB8239-1997 □GB13544-2000 □JC862-2000 □JC/T446-2000 □JC943-2004 □尺寸偏差 □外观质量 □强度（强度等级） □抗风化性能 □泛霜 □石灰爆裂 □密度等级（干密度） □吸水率 □含水率 □ 抗冻性 □放射性 □干燥收缩 □抗渗性 □孔型空洞率及孔洞排列 □抗折等级 □耐磨性 检测项目 备注 说明： 1． 有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心经手人填写，其他信息由双方商定。 2． 见证取样时，见证取样人对样品的真实性负责。 3． 当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。 4．本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力。 收样人：
墙体材料试验任务单
样品编号 材料名称 强度等级 依据标准 委托日期 产品规格 样品数量 检测项目 □GB5101-2003 □GB/T15229-2002 □GB13545-2003 □GB11968-2006 □GB8239-1997 □GB13544-2000 □JC862-2000 □JC/T446-2000 □JC943-2004 □尺寸偏差 □外观质量 □强度（强度等级） □抗风化性能 □泛霜 □石灰爆裂 □密度等级（干密度） □吸水率 □含水率 □ 抗冻性 □放射性 □干燥收缩 □抗渗性 □孔型空洞率及孔洞排列 □抗折等级 □耐磨性 收样人： 墙体材料试验报告领取单
样品编号 交款情况 领取人 □已交 收款人： 收费金额
地址：大连市开发区金马行政区9号 电话： 87631571（窗口） 87630071（办公室）
□未交 经办人： □记账 经办人：
