指骨颈部骨折闭合复位技巧

J Hand Surg：闭合复位经皮科氏针固定中节指骨颈部骨折的手术技巧

2012-10-07 15:33来源：丁香园作者：zhanghaisen 字体大小 -|+

中节指骨颈部骨折临床上相对少见，其闭合复位失败者多需手术治疗。闭合复位经皮科氏针固定是治疗这类损伤的常用手术方式之一，但如何通过穿入的科氏针维持骨折的复位稳定是该技术面临的一项重要问题。近日，美国纽约大学关节病医院骨科 Nader Paksima, DO, MPH 等在近期出版的 J Hand Surg 上介绍一种简单、实用的科氏针闭合穿针技术，以治疗中节指骨颈部骨折。现将其技术方法简要介绍如下。 适应症 成人或儿童新鲜不稳定性关节外中节指骨颈部骨折

禁忌症 关节内骨折；近指间关节（PIP）和远指间关节 (DIP) 不能完全屈曲者。

手术解剖学 手术医生应熟悉该手术的相关解剖知识。中节指骨颈部骨折后由于临近肌腱附着点的牵拉多导致骨折向掌侧成角移位（图 1、2）。指浅屈肌牵拉近侧骨折端，附着于远端指骨背侧基底的伸肌腱牵拉远侧骨折断端。骨折复位时需在牵引下屈曲 PIP 和 DIP，通过侧副韧带的拉伸作用完成骨折复位。伸、屈肌腱，PIP 和 DIP 关节的完整性是保证和维持骨折复位的关键条件。如损伤累及 DIP，则维持复位就会变得困难。

图 1. 中节指骨颈部骨折 X 线正位透视图像。

图 2. 中节指骨颈部骨折 X 线侧位透视图像。

手术技术 术中透视下，通过牵引、屈曲 PIP 和 DIP 复位骨折断端，并维持复位。将 1 根 1.4-mm 直径科氏针经中节指骨头钻入，与中节指骨长轴平行穿过骨折断端（图 3），于中节指骨基底背侧穿出皮肤。向近端退出科氏针直至科氏针远端没入中节指骨头关节面水平（图 4）。伸直 DIP，将科氏针逆行穿入远节指骨，并于其末端穿出皮肤。向远端退出科氏针直至科氏针近端不再穿经 PIP（图 5）。如有必要，可自远端向近端插入第 2 枚科氏针以更好控制旋转。正侧位透视见骨折复位及科氏针位置良好（图 5、6），剪断皮外多余的科氏针，折弯末端。

图 3. 侧位 X 线透视图像示，维持屈曲 DIP 和 PIP，经中节指骨自远向近穿入科氏针。

图 4. 侧位 X 线透视图像示，向近端退出科氏针，伸直 DIP。

图 5. 侧位 X 线透视图像示，逆行向远端穿出科氏针，直至科氏针近端不再穿经 PIP。

图 6. 完成固定后正位 X 线透视图像。

术后处理 术后伸直位夹板固定 DIP，掌指关节和 PIP 术后即可活动。术后 4-6 周骨折愈合后拔除科氏针。如因感染导致科氏针过早拔除，DIP 夹板应继续维持固定直至 X 线片所

见骨折愈合。科氏针拔除或 DIP 夹板去除后即开始行 DIP 活动锻炼和手部功能理疗。大部分儿童病例不需实施手部理疗。手术医生与理疗师之间的沟通非常重要。

注意事项 术中应注意避免中节指骨短缩，以免造成伸肌装置不平衡和继发性伸肌阻滞。推荐应用双科氏针固定，如单枚科氏针可维持骨折复位稳定，第 2 枚科氏针也可不必应用。 并发症 该技术常见的潜在并发症包括 DIP 僵硬，骨折不愈合，穿针部位感染等。

Percutaneous Pinning of Middle Phalangeal Neck Fractures: Surgical Technique

手术技巧：指骨颈骨折克氏针固定的新方法

2014-02-25 21:34来源：丁香园作者：xm174cxy 字体大小 -|+

指骨颈骨折常见于儿童，成人少见。这种骨折治疗起来较为困难，可能会导致关节僵硬、延迟愈合和不愈合。1 型指骨颈骨折可使用夹板固定 3-4 周，但断端出现移位即会发生不稳，并需要行复位固定。2 型和 3 型骨折因侧副韧带未受损反而会引起指骨颈部骨折远侧断端的移位，如果没有行内固定，保持骨折复位会非常困难。

指骨颈骨折最常用的固定方法是采用克氏针逆行固定指间关节于伸直位，虽然这种方法可以提供可靠的稳定性，但这种过关节固定的方式可能会导致关节僵硬和损伤。

本报道描述的 3 型指骨颈骨折新方法在提供可靠稳定性的同时，还避免了软骨损伤和关节僵硬的可能。相关病例如下： 病例 1

男性，21 岁，因拇指指间关节肿痛、畸形、活动受限至急诊就诊。查体可见明显旋转畸形且伴有明显过伸，神经血管功能完好。患侧手掌平片提示拇指近侧指骨颈部 3 型骨折且明显向背侧移位。（图 1）

在麻醉下行纵向牵引后闭合复位，并以前臂石膏管型固定于功能位。1 周后随访平片提示复位丢失，遂行手术治疗。

图 1. 拇指近节指骨颈部骨折 3 型

病例 2

女性，28 岁，因低能量损伤导致右小指疼痛、屈曲受限于急诊就诊（图 2）。 初步检查提示：右小指指间关节背侧轻度肿胀、压痛，并可见轻度旋转畸形。

主动活动范围明显受限：远侧指间关节伸直 0 度，完全无法屈曲；近侧指间关节伸直 0 度，屈曲 45 度。

平片提示：小指中节指骨颈部 3 型骨折。同样因闭合复位效果不满意改行手术治疗。具体过程如下。

图 2. 小指指骨颈部骨折 3 型。（A）正位片（B）侧位片

方法

先在透视下行闭合复位。行纵向牵引后将向背侧移位的指骨头向掌侧推挤（图 3），并保持骨折端复位。于指骨干骺端近掌指关节处做 5 mm 的小切口，并和骨干呈 45 度角穿刺该处骨皮质作为克氏针进针点（图 3A），将 0.035-0.045 inch（0.8-1.143 mm）的尖端磨平后预弯 3mm，由进针点插入髓腔并跨越骨折线（图 3B），并到达骨折远侧断端的软骨下骨，此时远侧断端仍可能发生移位（图 3C）。

应特别注意避免暴力而刺穿关节软骨。如果此时骨折端仍有移位，可将克氏针沿自身长轴旋转 180 度来帮助复位远侧断端（图 3D）。然后再从尺侧顺行植入同样粗细的克氏针并到达远侧断端（图 3E）。

图 3 指骨颈部骨折顺行固定方法。A. 和指骨干呈 45 度角穿刺骨皮质作为进针点；B. 沿髓腔插入预弯的克氏针；C. 将预弯的克氏针插入远侧断端的软骨下骨，注意避免穿透软骨面；D. 沿克氏针长轴旋转，使远侧断端复位，必要时可旋转 180 度；E. 克氏针的最终位置。

最后再次行正位、侧位、斜位透视以确认克氏针没有穿透关节软骨（图 4，5），将克氏针尾端剪短后埋于皮下（图 6）。行手掌夹板固定并开始被动活动，2 周后拆除固定并允许患者主动活动，术后 4 周确认骨折愈合后拔出克氏针（图 7）。末次随访时记录掌指关节和指间关节的主动活动范围，并和对侧正常手指进行比较（图 8）。

图 4 侧位透视确认克氏针位置和骨折复位

图 5 正位透视确认克氏针位置和骨折复位

图 6 术后早期的 X 片。（A）正位（B）侧位

图 7 平片提示骨折完全愈合

图 8 术后完全康复。（A）拇指伸直位（B）拇指屈曲位

讨论

指骨近端的颈部骨折相对少见，且多为儿童。目前对于不稳定类型的骨折仍然推荐使用复位经皮克氏针固定。虽然和其他方法相比，克氏针固定相对简便、微创，但仍对技术有一定的要求，否则可能出现很多并发症。比如损伤关节软骨、多次穿过指骨头可能导致医源性骨折，这些均可能造成关节僵硬、延迟愈合和不愈合。

本文介绍了一种顺行固定指骨颈部不稳定骨折的新方法，可以在保持固定稳定性的同时避免软骨损伤和关节僵硬。

对于儿童患者，有很多闭合复位的方法可能选择，但却很少见到成人病例的相关报道。Al-Qattan 认为儿童的 2 型骨折采用闭合复位夹板固定效果不佳。因此，儿童的近侧指骨颈部移位性的不稳定骨折（2 型和 3 型）通常采用克氏针过关节行指间关节固定。 很多医生认为采用克氏针穿关节软骨纵向固定可以获得良好的效果，且没有并发症。Londner 等报道 13 例儿童患者采用技术的术后结果 11 例为优，2 例为良。

和儿童患者不同，成人采用过关节固定的效果欠佳，可能会导致关节僵硬。研究也证实了，屈曲掌指关节后闭合复位经皮克氏针固定会造成 5 区的伸肌腱激惹，进而造成所有的关节出现僵硬。Gonzalez 等也认为，指骨干骨折采用不经关节的髓内固定可在获得满意结果的同时降低并发症的发生率。

由此可见，以前虽然有很多方法只用治疗指骨颈部骨折，但不论是采用开放还是闭合的方法，关节僵硬一直是成年病例无法回避的主要的问题。据我们所知，目前只有 Al-Qattan 描述的一种方法可以避免关节僵硬，虽然他们的顺行植入克氏针的方法保护了邻近关节并允许早期活动，但他们只使用 1 根克氏针，可能无法保持复位和旋转稳定性。

作者顺行植入了 1 根预弯和克氏针和 1 根直的克氏针，这比单独 1 根克氏针的旋转稳定性更好，固定更牢靠，从而更有利于患者的早期康复。

总之，成人指骨颈部骨折较为少见，目前还没有一种治疗 2 型和 3 型不稳定型骨折的理想方法。我们的方法采用顺行植入克氏针，在保护了软骨的完整性的同时，获得了良好复位和固定，有利于所有指关节的早期主动活动，从而获得满意的效果。

手术技巧：克氏针固定小骨折块

2014-11-05 09:44来源：丁香园作者：紫川秀第二 童勇骏 字体大小 -|+

小骨折块通常不需要处理，但是对部分特殊部位的小骨折块来说，固定是个难题。Vincent D. Waldron 等人在 2007 年的 AJO 杂志上介绍了克氏针固定小骨折块的技术，这个技术现在在临床中使用已经非常多了。 因为对小骨折块而言，一次性固定成功非常重要，多次重复进针固定可能会使得小骨折块进一步碎裂。如何实现一次性固定成功，Vincent D. Waldron 等人介绍的方法会比较实用。其最基本的理念是，从主骨折块向小骨折块固定，确定合适的固定角度，并确定克氏针固定点后，将固定针穿出，再从小骨折块上反向打入，这么做有一个好处就是，可以在主要骨折块上可以多试几次，以找到最合适的固定方式；同时对不能暴露的小骨折块，可以找到合适的进针点；而不用过分担忧小骨折块碎裂的问题。

图 1：克氏针固定小骨折块的方法。左上，骨折线位置；右上，克氏针从近端主要骨折块内打入，选择合适的方向，固定至远端骨折块；左下，克氏针完全穿出主骨折块，进入小骨折块；右下，克氏针再反向打入主要骨折块内进行固定。

图 2：克氏针固定小骨折块应用实例

图 3：克氏针固定小骨折块应用实例

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JOT 手术技巧：如何将克氏针尾端折弯 180°

2013-10-29 16:18来源：丁香园作者：hotsotne 字体大小 -|+

1909 年，Martin Kirschner 首次将斯氏针改良为克氏针，在此后的 20 年间 Martin Kirschner 又进行了很多改进才制造出最终的产品。自此，克氏针开始广泛应用于外科手术。在骨科手术中，主要用于足、手、膝、踝等部位，以及肘部的张力带和各种关节面骨折块的辅助复位固定等。

虽然克氏针为骨折复位固定提供了很多方便，但也存在不少并发症。主要包括两方面：克氏针尖锐的尾端突起激惹周围的软组织；克氏针移位。

最近美国华盛顿大学的 Kramer 教授介绍了一种新的手术方法，通过 7 个步骤将克氏针尾端折弯 180°，不仅避免了尾端突起，还可有效防止克氏针移位。 手术方法

该方法主要适用于克氏针需要埋入骨质的情况，如张力带以及永久性的骨折固定等。此外，该技术用于克氏针临时固定时，拔除也会更方便。 该技术通过 7 个步骤可巧妙地将克氏针折弯 180°，所需的工具如图 1 所示，通常应用 0.045、0.054、0.062 英寸的克氏针，当然，克氏针的直径主要取决于手术时的具体情况。

图 1 手术中需要用到的器械。

手术操作的关键步骤如下：

1、第一步将克氏针从最终的深度退出 5mm，这样可以防止克氏针过深，穿透对侧皮质，待克氏针尾端折弯以后再敲入骨质。

2、用持针器紧贴骨面夹持克氏针（图 2A），然后用 7 号不锈钢吸引器头套住整根克氏针（图 2B）。持针器夹紧克氏针，通过吸引器头在与持针器垂直的方向上折弯克氏针，使克氏针成 90°角（图 2C）。

图 2 第一次折弯。A，持针器紧贴骨面放置；B，插入吸引器头；C，克氏针折第一个弯。 3、将吸引器头和持针器向克氏针尾侧滑动，在距离折弯处 5mm 的位置夹紧持针器（图 3），通过吸引器头向相反方向折弯克氏针，约折回 120°（图 3）

图 3 折第二个弯。

4、持针器夹持初次夹持的位置，紧贴骨面（图 4A）。将吸引器头插到第二折弯处，将第二次的折弯作为杠杆，继续向第一折弯的方向加大折弯角度（图 4B），使第一个弯变成 170°。值得注意的是，由于骨质的阻挡，直接通过第一次折弯无法达到 170°的弯度，因此第二次折弯是必不可少的。

图 4 将第一次折弯的弯度加大。A，持针器紧贴骨面放置；B，增大弯度，使其从 90°增加

到 170°。

5、在距离第一个折弯点约 5mm 处钳夹剪断克氏针（图 5）。

图 5 剪断克氏针。

6、用持针器加大克氏针的弯度，使其成 180°角（图 6）。

图 6 最终将克氏针折弯成 180°。

7、将折弯的克氏针尾端敲入骨质。这样尖锐的克氏针尾端嵌入骨质以后，平滑的钩状部位与骨面齐平（图 7B）。

图 7 将克氏针敲入骨质内。A，冲击器放置到位；B，克氏针最终的位置，尖锐的尖端已埋

入骨质内。

临床病例

为了验证以上方法的有效性，作者对一组跟骨骨折的患者进行了随访。前瞻性地收集了 2008 年一整年中所有移位的跟骨骨折，共 56 例（51 位患者），其中 11 例没有采用克氏针固定，19 例随访不足一年。余下共 25 例（24 位患者）骨折共用了 86 根克氏针，全部采用上述方法折弯尾端。术后至终末随访平均 2.26 年（12-46 个月）。X 线片显示无一例出现克氏针移位，也没有发生克氏针相关的疼痛。10 例患者由于钢板等原因需要拆除内固定物，这些患者共有 40 根克氏针均顺利拆除无任何并发症。

图 8 克氏针应用实例。A，鹰嘴骨折；B，跟骨骨折。

作者的结论认为，通过这一方法处理克氏针尾端，极少出现克氏针移位以及尾端突出导致的软组织激惹。因此，应用该方法后，克氏针固定骨折很少出现固定丢失，可以满足术后早期活动的要求。

手术技巧：指骨颈部骨折的处理

2014-08-07 19:48来源：丁香园作者：陈晓勇 字体大小 -|+

摘要：指骨骨折的固定对技术要求较高，既往文献描述了很多种相关的手术方法。这种骨折最常见的并发症就是关节僵硬。来自的英国伊丽莎白女王医院骨科的 Sarkhell Radha 等描述了一种手术方法，可以在固定骨折的同时，允许患指早期活动而避免僵硬。该方法采用 2 枚克氏针固定，称为“推拉（push-pull）”技术。原文发表于 Techniques in Orthopaedics 2014 年第 29 卷上。 背景

指骨移位的不稳定骨折常见于儿童，通常采用闭合复位克氏针内固定。我们采用的方法可在稳定骨折断端同时保护指间关节的活动。 方法

（1）沿长轴纵向牵引进行骨折断端闭合复位，透视下可经套筒引导将一枚 1.1mm 的克氏针由远向近端通过骨折端并穿透对侧皮肤，然后按照平行或交叉的方式打入第二枚克氏针。 （2）钢丝钳夹持克氏针的前方尖端，将克氏针继续向近端拉出少许，直至针尾退至侧副韧带下方（图 1,2）。嘱患者正常活动指间关节以确认侧副韧带未被固定（图 3A）。 （3） 剪断克氏针，敷料简单包扎 2 天以保护伤口（图 3B 和 4）。

图 1 女性，11 岁，指骨颈部骨折移位

图 2 将克氏针向近端退出少许

图 3 A 和 B 患者的正常指间关节活动得以保留

图 4 骨折术后 6 周 讨论

克氏针避开侧副韧带时，可避免其对指间关节的影响，并可在术后即刻实现指间关节的正常活动，从而减少了手指僵硬这种常见并发症的可能。

（译者后记：文中叙述的手术方法似乎无甚特殊之处，但细节决定治疗结果，对于手外科的医生来说更是如此。另一篇文献在此一并奉上，以供参考 http://orthop.dxy.cn/article/68149）

闭合复位掌骨间科氏针固定不稳定型第一掌骨基底骨折效果良好

2012-03-12 15:46来源：丁香园作者：zhanghaisen 字体大小 -|+

在不稳定型第一掌骨基底骨折的治疗中，由于第 1 掌骨部的特殊解剖结构和局部肿胀程度的变化，常导致外固定松动而难以达到维持复位稳定的目的，因此对于这类骨折常需手术治疗。但采取闭合复位，还是切开复位，临床上尚有争论。在最近一期的 injury 杂志上，荷兰莱顿大学医学中心的 Greeven 等对其采用闭合复位经皮掌骨间科氏针治疗第一掌骨基底关节内、外骨折的临床效果进行了报道。该研究的评估措施包括疼痛，功能效果以及（X 线片所见）创伤性关节炎的发生情况。

图 1. 骨折分类：I 型，Bennett 骨折；II 型，Rolando 骨折；

IIIA 型，关节外横行骨折；IIIB 型，关节外斜行骨折；IV 型，骨骺骨折。

图 2. 关节外骨折及其手术治疗。(A) 骨折斜位观。(B, C) 术后斜位观（同一患者）。 共 25 例不稳定型第一掌骨基底骨折患者纳入该研究，均接受闭合复位经皮固定手术。前瞻性的采集 25 例连续患者的临床资料，在固定的稳定性，手术时间以及骨折脱位的复发等方面，对患者手术前、后的数据进行回顾性分析。所有患者的随访时间均为术后 1,3,6 及 24 个月，调查项目包括握持力量等功能测试以及创伤性关节炎的影像学分析，并进行改良 Eaton–Littler 分类。

表 1. 患者的一般资料

表 2. 关节外骨折患者资料

表 3. 关节内骨折患者资料

图 3. 疼痛评级（视觉模拟评分），随访 24 个月时的疼痛评分。

图 4. 随访 24 个月时的功能效果。

采用该技术治疗的患者中，15 例为关节外骨折，10 例为关节内骨折。与对侧手掌相比（对用手习惯进行校正后），关节外骨折组的 15 例患者中只有 1 例握力降低大于 20%。在捏力方面未见组间差异。1 例患者存在功能受限，不能从事以前的业余爱好。

关节内骨折组中，7 例患者为 Bennett 骨折，3 例为 Rolando 骨折。对用手习惯进行校正后，Bennett 骨折患者中只有 1 例握力降低大于 20%，1 例 Rolando 骨折患者的握力降低大于 20%。所有关节内骨折患者中无一例出现功能受限。本研究采用的固定技术可使骨折块获得稳定的固定，未见骨折脱位再次发生。骨折愈合时间在 32 天以内 (26–50 天)，未见新发骨折出现。

该研究结果表明，在第一掌骨基底骨折的治疗中，无论关节内骨折，还是关节外骨折，均可安全地应用该技术。

附注：Bennett 骨折是 Bennett 于 1882 年首先描述的特指第 1 掌骨基底部斜形骨折，骨折线进入第 1 掌腕关节，造成第 1 掌骨基底部掌面尺侧一三角形骨片残留原位，骨折桡侧端被拇长展肌腱牵拉，造成其向桡侧移位，使第 1 腕掌关节在大多角骨鞍状关节面脱位。

Rolando 骨折于 1910 年由 Rolando 首先阐述，为第 1 掌骨基底部关节内的“T”或“Y”形骨折，可以将其看作为粉碎性的 Bennett 骨折。

Closed reduction intermetacarpal Kirschner wire fixation in the treatment ofunstable fractures of the base of the first metacarpal

拳击手骨折闭合复位经皮克式针固定临床疗效良好

2012-01-27 21:00来源：丁香园作者：diggs 字体大小 -|+

第五掌骨骨折是常见的运动系统损伤，约 50% 波及掌骨颈。此种损伤多发生在青年男性的优势手，与激烈的对抗运动显著相关，故有“拳击手骨折”之称。骨折引起的掌骨头旋转移位或掌侧成角会导致握力下降和小指伸直受限，通过外科手术可纠正畸形和不稳，从而恢复手的功能。一般认为手术效果受术前软组织情况影响较大，对于合并软组织严重肿胀的骨折，多数作者建议尽量控制手术带来的损伤。V. Potenza 等罗马大学的研究人员对 28 例合并严重软组织水肿的闭合性第五掌骨掌骨颈骨折患者施行了闭和复位经皮克氏针内固定术并进行了中期随访，其结果发表在 2011 年 12 月的 Injury 杂志上。

该研究统计了 2004 至 2008 年间的 44 例移位的第五掌骨骨折，其中 35 例合并软组织的严重肿胀，均予闭合复位经皮克式针内固定术，28 例完成随访。手术在周围神经阻滞麻醉下完成，透视下以 Jahss 手法行闭合复位，以 2 枚直径 1.5mm 克式针行经皮内固定，首枚克式针于骨折近端垂直于手掌尺侧缘穿入，第 2 枚克式针于骨折远端平行于前针进入，两针均穿过第五掌骨固定于第四掌骨，参考查体结果判断旋转畸形是否纠正：屈曲时小

指应指向舟状骨结节，伸指时小指应与其它手指平行。术后予短臂夹板外固定，术后 7 天再次行放射线检查，平均 5 周拆除克式针和外固定。

患者随访时间平均为 25 个月，临床评估掌指关节（MP）和指间关节（IP）活动范围、握力、小指旋转畸形和伸指受限；同时以 DASH 量表对上肢功能进行评定；放射学检查评估骨折愈合情况。

组中患者在术后 7 天检查时均未出现骨折移位，末次随访时所有患者对治疗结果均表示满意，无残留疼痛，无关节退变。除 2 例外，其它患者均可完全伸直小指，此 2 例患者有小于 10 度的伸直受限，但未觉对手功能造成影响。所有患者掌指关节屈曲至少可达 90 度，无小指旋转畸形和握力下降，DASH 评分平均为 5 分。末次放射学检查未发现不愈合、第五掌骨头缺血坏死或掌指关节退行性变的迹象，术前第五掌骨头平均掌侧成角为 63 度，术后仅 3 人残留平均 7 度的掌侧成角（图 1）。

图 1 1 例 23 岁患者右手“拳击手骨折”，有明显旋转畸形和掌骨头掌侧成角，伴严重软组织水肿（A-C），经闭合复位经皮克式针固定术（D），术后随访 24 个月，右手活动范围完全恢复，放射学检查示骨折愈合情况好，无旋转畸形和掌侧成角残留（E-I）

【编者按】：闭合复位经皮克式针内固定术治疗旋转移位及不稳定的第五掌骨掌骨颈骨折是临床常用的方法，尤其对软组织肿胀等需对软组织进行保护的患者更为适用，该项研究针对此疗法的中期效果进行了评估，治疗效果是令人满意的，因此研究者认为这是一种值得信赖、可以推广的治疗方法。略有遗憾的是此研究属于回顾性研究，且样本数量有限，在应用其结果时应予注意。

Fractures of the neck of the fifth metacarpal bone. Medium-term results in 28 cases treated by percutaneous transverse pinning