城村小学“教师家访调查问卷”
班级： 学生姓名： 家长姓名： 家访教师: 家访时间：
一、学生在校基本情况（由家访教师填写）
1．到校情况（ ）：A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退 2．听课情况（ ）：A、好 B、 较好 C、一般 3．作业完成（ ）：A、好 B、较好 C、一般 4．遵守纪律（ ）：A、好 B、较好 C、一般 5．心理素质（ ）：A、好 B、较好 C、一般 6．学习成绩（ ）：A、优秀 B、良好 C、一般 7．薄弱学科（ ）：语、数、英等学科 二、学生在家基本情况（由家长填写） 1．学生回家情况（ ）：A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚 2．在家自学情况（ ）：A、好 B、较好 C、一般 3．在家学习环境（ ）：A、好 B、较好 C、一般 4．和家庭成员关系（ ）：A、好 B、较好 C、一般 5．是否听从父母或监护人的正确管理和教育（ ）：A、是 B、否
三、学生家庭教育状况（由家长填写）
1． 家长受教育程度（ ）：A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下
2． 教育孩子方法（ ）：A．平等、民主、交流 B、不管不问 C、简单、粗暴、偶有体罚
3． 是否经常与学校保持联系（ ）：A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系
4． 是否为孩子请家教（ ）：A、是 B、否
5．是否给孩子零用钱（ ）：A、每天或每周都给 B、孩子要的时候给C、从来不给 6．是否与孩子经常谈心（ ）：A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过
7．对孩子基本情况是否了解（ ）：A、知道孩子喜欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什么 C、从来不关心孩子喜欢做什么 8．是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务 B、一般不 做 C、从来没做过
四、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议 1．学校工作：
2．学科教学工作：
3．班级工作：
家长签字： 电话：
年 月 日
