论
《中国医院管理》第28卷
坛
Luntan
第10期(总第327期)2008年10月
电子病历———数字化医院条件下的一种管理模式
王景明①
关键词
电子病历
医院信息系统
存储
B
文章编号
1001-5329(2008)10-0011-02
*
中图分类号
R197.323
文献标识码
电子病历从一产生就争议不休,表面上是对实现技术手段有疑问,实质上是观念和认识问题,也存在着法律滞后因素的影响。1电子病历争议焦点
1.1
手工书写与机打曾经成为电子病历存废焦点
科室、医院经常进行病历评比、展览,对培养医生的严谨治学态度、锻炼书法和陶冶性情等方面发挥了积极作用。在这样的氛围下培养出来的医学专家们已经适应,突然改掉病历书写方式会茫然不知所措,增加了对电子病历的不了解、不适应。
电子病历书写所具有的快速、减少重复以及系统提供的病历模板、智能数据仓库等功能对病历规范统一、对年轻医生成长等都具有手工方式无可比拟的优点。1.2
电子签名作为否定依据
国内已经有了电子签名法律,说明电子签名法律环境已经成熟,但技术手段尚未细化到医疗文书书写之中。这样就给保守势力以“固守”手工书写的依据。
手写签字库技术和提交后不能修改,以及社保单位作为实际的第三方病历托管等,已经使电子签名不应再成为问题。1.3
容易复制,不能保证法律依据的唯一性
没有个性化的计算机签名方式千篇一律,担心不能鉴别是否原件还是复印件;在病人住院期间每个计算机终端都有可能打印或复制形成电子文档,使医务人员不能像对待手写病历一样,随时可以根据需要进行修改,这样也了医务人员的“自由”。
采取对不合法打印标记花纹等技术使非法终端和不具权限的用户,不能获得清洁打印医疗文书,而且还有“加盖医
疗文书专用章才可作为法律依据”提示要求,使出现纠纷时只能有一个版本。1.4
担心成为病人投诉医院的依据
《医疗事故处理条例》明确规定病人对医疗过程具有知情同意和选择权利,医院对医疗纠纷投诉实行举证倒置。对待病人复印病历的要求医院应当无条件满足,而不管病人复印病历是什么动机。
采取在诊疗过程通过触摸屏或其他方式向病人公布病历,可以满足病人知情同意和选择权利,同时为医院也提供了病历文书质量监督员,提醒医务人员书写病历实事求是、分析病历不能随心所欲、记录病历必须及时准确。通过这样监控流程产生的病历,病人放心、医务人员安心,不会经不起检验。
*基金项目:全军医学科学技术“十一五”计划课题(06L007).①第251医院
河北
张家口
075000
ChineseHospitalManagementVol.28No.10(SUMNo.327)Oct.2008
2
电子病历是一种管理模式
电子病历不是手工病历的翻版和复制,它是在数字化医
院条件下,业务工作流程优化、组织重建后形成的一种管理模式。表面上反映的是管理问题,实质上是对病历的认识问题,而不是对病历的电子实现手段和电子存储介质的担心问题。电子病历无纸化存储是医院信息系统横通互联的关键,是实现数字化医院的瓶颈。2.1
病历首先是病人的资料
在门诊,我们习惯于把病历全部交还病人,觉得是病利,没有人提出疑问;病人住院后,尽管更需要了解和获得这些资料,更需要了解医务人员对诊断治疗的分析判断,但却不能无障碍获得自己的资料。产生这种现象的原因,有提供手段的制约、有医务人员时间的、有医患之间医学知识不对等难于沟通等方面原因,但深层次的原因是医患关系已经异化到了互相不信任程度、医院固守医疗保护制度等,把本属于医患共享的资料变成为医院独享的资料。2.2
病历其次才是医院的临床医疗、科研、教学资料医学是一门实践性很强的自然科学。在诊疗过程形成的医疗文书如医嘱、检查检验结果、病历及其分析等是进行医疗、教学和临床科研的宝贵资料,对分析和发现医学规律是重要资源。这些资料的形成首先是为了病人诊疗而建立的,获得这些资料是病人的权利,医院及医务人员只是病人资料的共享者。2.3
无障碍获取全部病历资料是病人的权利
病历是病人付费后形成的诊疗过程记录,获得完整病历,包括门诊、住院,抑或客观、主观病历等是病人的神圣权利。保护性治疗制度把患者最关心的内容定义为主观病历,不向病人提供,纯粹是医院“自找麻烦”。医院不应该以任何理由
剥夺病人的知情权利2.4
医患共同建立和维护的病历才具有法律地位
医疗纠纷病历大多经不起检验和推敲,有时根本不是影响诊疗的枝节问题,也会成为病人质疑和发难的重要依据。这样就给医院提出了一个问题,怎样才能使病历具有真实、可信,不可抵赖的特性。我们认为,只有医患共同建立起的病历才具有法律地位。在整个诊疗过程向病人公开病历,通过计算机手段让病人在触摸屏上可以浏览病历、评价医务人员,使病人减少疑虑,使医务人员书写病历更加留心、细心、及时和规范,这些病历全部经得起病人及家属质疑,经得起医院质量检查,只要是病人认可的病历,就不会产生纠纷,就能经得起法律检验。2.5
电子病历应该是社区共享和上级提取信息的平台病人信息在不同医院间的无障碍交流,可以使病人就诊
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电子病历———数字化医院条件下的一种管理模式*———王景明《中国医院管理》第28卷
第10期(总第327期)2008年10月
更加方便快捷。上级机关或业务管理部门,如社会保障部门等应该能够无障碍提取各医院信息,这样就要求病历信息管理系统的一致性或很好的相容性。现在使用的电子病历,源自不同公司,结构不尽相同,应该以HL-7(Healthlevel-7)严格规范,才能实现社区、医院和行业共享,才能使电子病历这种管理模式有一个很好的生存环境并得以固化。3
电子病历无纸化存储是数字化医院的基本特征
数字化医院是以信息采集、挖掘和利用为核心,以无纸、无线和无胶片为基本特征。电子病历使用及无纸化存储,是数字化医院的基本特征之一。3.1
没有终极的无纸化,就没有过程的无纸化
很多医院已经使用电子病历,但在病案管理方式上没有建立电子存储方式,致使纸张载体和电子载体并用,浪费了大量的纸张、存储所需的房间和病案架等。电子病历纸张载体储存形式是手工书写病历管理模式的翻版,是数字化条件下病案管理模式的倒退。随着计算机配置增加和移动医护工作站的使用,在对病人诊疗过程中,已经不再需要打印病历;实现出院病历的电子存储,可以使各种诊疗信息集中显现,解决病历成为医院信息孤岛现象。3.2
没有使用过程的便捷,医务人员就不会拥护
病历是诊疗过程资料,其书写方式、速度、准确程度决定医务人员是否愿意采用。为病人带来就诊便捷是基础,医务人员使用是否快捷也是电子病历推广应用的关键。电子病历模板、下拉式菜单提示和智能辅助诊断等功能,深受医务人员欢迎。3.3
没有病人的知情,就可能会留有隐患
病历是病人就医记录,对其进行记录、分析、储存等首先应该是为了病人,病人对就医过程以及记录具有知情、选择权利。医院信息系统使病人在医疗过程无障碍获得病历信息成为可能,增加了医患交流机会、规范了医务人员书写病历的时间、论据、分析,使病历能够经得起检验。3.4不能满足病历检索查询,就失去了病历无纸化存储管理
意义
数字化条件下的流程式管理,使医务人员可以直接进行疾病编码、首页填写等病案室的大部分工作,使数字化病案室建设得以实现。数字化条件下为病历检索查询提供了极大方便,使病案室成为虚拟病案室,使临床医务人员成为病案室的管理者和病历资料的使用者。
3.5存储方式要求病历必须完整、及时、不可抵赖[1]
病历的电子存储方式,要求所有病历内容必须完整实现电子化,自动进入病历并排序,同时手工或自动生成的内容应该在规定时间节点完成;形成的电子病历应该在规定时间内提交上级医师指导、修改,已经提交的病历不能再行修改,以保证病历经得起检验,具备不可抵赖性质。社保部门对电子病历的自动提取,使其成为实际的病历托管单位,更增加了电子病历不可更改、不可抵赖特性。4251医院电子病历使用、存储管理模式[2]4.1
应用综合集成的医生和护士工作站
我们在军惠信息系统基础上把广州军区广州总医院电子病历系统、美康合理用药系统、德国ICD编码系统、PALS,LIS,RIS等系统成功进行集成,实现了病历内容完整、完成及时和智能化辅助诊疗,有利于电子病历标准化、规范化和
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年轻医生成长。4.2
医生直接进行病人ICD编码
我们把疾病编码和病案首页填写任务及责任同时授予医
生,医师在综合集成的医生工作站上书写疾病诊断名称能达到规范、准确目的,特别是系统提供的ICD-9,ICD-10自动对应编码的功能,可以减少误码率,提高工作效率。为做好ICD-10编目工作创造了必要条件,保证了病案在信息发生点录入准确和把信息源点当作重要质控点,提高病案编码的质量[2]。4.3
在医疗过程中让病人监控病历[3]
我们通过应用与医院信息系统联网的触摸屏向病人公开病历及诊疗过程,病人凭IC卡,可以随时查阅检查检验资料、诊疗措施和医务人员对诊疗的分析,让病人知道诊疗的复杂性和风险性,便于医患之间及时沟通交流,有利于病历书写及时和规范。4.4
通过模拟打印技术把所有病历形成完整PDF文件无论是编辑器,抑或正在探索的结构化、非结构化等各种开发工具形成的电子病历都不能把所有病历诊疗记录形成完整电子病历记录(EMR),尤其是把PALS,LIS,电生理等不同形成机理、不同接口方式的资料整合到电子病历之中,这不是病历开发工具所能解决的问题。我们通过把病历做主索引,把其他各自存在的资料以模拟打印的方式形成PDF文件,实现病历记录完整性。在对PDF格式EMR管理过程中,引入图书馆检索打印技术,形成数字化条件下虚拟病案室管理模式。4.5
病历逐级提交后不能更改
病案质量的优劣直接影响着国际疾病分类ICD-10的准确性,直接影响着病人对医院的信任程度,直接影响着医疗质量。我们结合医院的实际情况,采取向病人公开过程病历、提交后不能修改、病案实行科室、机关医院三级管理控制网,社保部门自动提取和异地存储管理病历等措施,实现了病历形成及时、真实、不能随意更改、不可抵赖。医务人员和病人从单纯书写、使用病历向管理病历转化,医务人员可以在每个计算机终端检索病历,病人可以在触摸屏上调阅医疗过程病历。
251医院通过虚拟打印技术,把各种病历资料整合成完整的PDF文件,有利于存储查询;通过密钥设置权限,规范病历合法打印场所和人员;授予医生病历编码的权利和责任,提高病历编码效率和准确率;改革病案室的单纯业务工作为病案管理工作,改纸张存储查询为电子存储查询,实现了物理虚拟、管理提升;虚拟病案室的实现,节省了大量的人力、纸张、存储所需的病历架和房屋等,更重要的是消除了医院信息系统的“病历孤岛”,提升了病案编码、查询检索等管理水平。
参
考
文
献
1王景明,
陈恒年,
翟树悦,等.电子病历签名及存储方式探
讨[J].医学情报工作,2003(5):352-353.2王炳胜,王景明,
李永申,等.电子病历存储方法探讨[J].中国
医院管理,2007,27(12):86-.
3
王景明,陈恒年,翟树悦,等.运用计算机手段进行病人评价医务人员和选择医生[J].中国医院管理,2002,22(4):49-50.
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[收稿日期
2008-07-20]
(编辑
刘国栋)
ChineseHospitalManagementVol.28No.10(SUMNo.327)Oct.2008
