家庭经济困难学生认定申请表

学校： 院系： 专业： 年级： 班级：

基本情况 家庭通讯信息 姓名 身份证号 性别 家庭人口 出生 年月 与学生 关系 家长手机号 职业 年收入（元） 健康状况 手机号 籍贯 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 工作（学习）单位 家 庭 成 员 情 况 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特殊群体特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 否；烈士子女：□是 □否； 类型 家庭经济困难残疾学生及残疾子女：□是 □否。 家庭人均年收入 元。 影响家庭家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 经济家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况： 。 状况有关家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 信息 其他情况： 。 承诺内容： 个人承诺 学生本人 （或监护人）签字 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。