基本医疗保险视同缴费年限认定审批表

单 位 名 称（公章）： 经济（单位）类型：国有 社会保险登记证编码： 隶 属 关 系：市属

职工姓名 性别 出生年月 年 月 公民身份号码 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 视同缴费年限累计 小写： 年 月 年 4 月 退休（职）时间 年 月 连续工龄（工作年限）或参加基本养老保险缴费年限情况 工作单位 起止时间 年 月至 年 月 大写： 年 个月 单位实际参加基本医疗保险日期 年 月 月数 单位应参加基本 医疗保险日期 单位 意见 （单位章） 负责人： 经办人： 年 月 日 视同缴费年限累计 个月 （盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日 劳动保障行政部门审批意见 备注 说明 社保经办机构登记岗： 录入日期： 年 月 日 社保经办机构登记岗： （盖章）

填表说明：1、此表由用人单位填报三份，经劳动保障行政部门和社保经办机构审批录入后，

各自存留一份。

2、此表“单位意见”以上栏目由用人单位填写。“备注说明”栏由用人单位或劳动保障行政部门填写需说明的其他情况。