咸宁学院家庭经济困难学生认定申请表 201 年 月 日
姓名本人情况性出生年月别 学院 系 班（本、专）科民族学 号电话身份证号入学时间曾获何种奖励班级综合排名 本学年全班（年级） 人排名 位姓 名年 龄与本人关系工作（或学习）单位家庭成员缴费（含代管费）应交情况已交家庭类型家家庭户口第一学年第二学年第三学年第四学年第五学年合计□ 健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 □务农A、城镇 B、农村人均月收入家庭人口总数收入来源是否申请国家助学贷款家庭地址家庭月总收入庭是否申请生源地助学贷款家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：经其他情况：济本人保证以上所填情况真实有效。 申请人签名： 年 月 日班A.家庭经济特别困难 □级民推荐B.家庭经济困难 □主档次 评议小组组长签字：评 年 月 日议院部意见□经公示，同意班级评议意见。□经公示，不同意班级小组意见。调整为： 。学院分管领导签字： 年 月 日（公章）□同意院部评议意见。学校意见□不同意院部小组意见。 调整为： □特别困难 □ 困难 年 月 日（公章）注：1、其他困难证明等请附后；2、此表由院系汇总 ，据此内容填报咸宁学院贫困生数据库。
