陕西省博爱医院儿童康复科 日常生活活动能力（ADL）评定表
姓名 病案号 得分 月 日 月 日 月 日 月 日 得分 月 日 月 日 月 日 月 日 动作 1 2 3 4 5 洗脸洗手 刷牙 梳头 使用手绢 洗脚 动作 四、排便动作 1 2 3 能控制大小便 小便自我处理 大便自我处理 一、个人卫生动作 五、器具使用 1 2 电器插销使用 电器开关使用 开、关水龙头 剪刀的使用 二、进食动作 1 2 3 4 5 6 7 奶瓶吸吮 用手进食 用吸管吸引 用勺叉进食 端碗 用茶杯饮水 水果剥皮 脱上衣 穿上衣 穿裤子 穿脱袜子 穿拖鞋 3 4 六、认识交流动作 （七岁后） 1 2 3 书写 与人交谈 翻书 注意力集中 三、更衣动作 1 2 3 4 5 6 4 （七岁前） 大小便会示意 会招手会招呼 能简单回答问题 4 能表达意思 1 2 系鞋带7 扣子拉锁 3 姓名 病案号
动作 七、床上运动 1 2 3 4 5 6 翻身 仰卧位←→坐位 坐位←→膝立位 坐位 爬 物品料理 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 八．移动动作 1 2 3 4 5 6 床←→轮椅或步行器 轮椅←→椅子或便器 操作手闸 乘轮椅开关门 移动前进轮椅 移动后退轮椅 九、步行动作（包括辅助具） 1 2 3 4 5 6 7 8 扶站 扶物或步行器行走 独站 单脚站 独行5M 蹲起 能上下台阶 独行5M以上 总分 检查者签字
评分标准：
满分100分 50项
能完成 每项2分 能完成，但时间长 每项1.5分 能完成，但需辅助 每项1分 两项能完成一项 每项1分 不能完成 每项0分
陕西省博爱医院儿童康复科
感觉统合核对结果表
姓名 病案号
感觉统合发展各种综合状况 1.“前庭平衡和大脑双侧分化情1-11 况”部分 2.“脑神经生理抑制困难”部分 3.“触觉防御”部分 4．“发育期运用障碍”部分 5．“视觉空间和形态感觉状况”46-50 部分 6．本体觉“重心（地心引力，51-60 姿势）不安全症”部分 7．“头晕、头痛，成绩暴落，心61-62 绪不佳”部分（7岁以上） 8．“对压力挫折敏感，自我形象63- 不良”部分（7岁以上） 9．感觉统合整体评估 起止题号 分数 评估描述 12-20 21-34 35-45 1- 61-62 诊断
陕西省博爱医院儿童康复科 感觉统合训练计划安排
姓名_________ 性别_______ 年龄_______ 床号_______ 总评定__________ 感统评定_______ 前庭评定_______ 本体评定_________ 触觉评定_________
项目 大滑板/滑行 小滑板/爬行 小滑板/推球、接球 摇摆 （二） 吊袋 吊缆 圆筒 （三） 跳床 跳袋 羊角球 （四） 平衡踩踏 摇滚翘翘 圆形转转台/陀螺 （五） 大龙球 海洋球池/小按摩球 （六） 动作计划/（万象组合） 注意力训练/（太极板、88轨道） （一） 第一阶段计划 时间 记录 第二阶段计划 时间 记录 第三阶段计划 时间 记录 第四阶段计划 时间 记录 小结
