最新妇产科常见病诊疗规范

妇产科诊疗规范

一、 妊娠期乙型肝炎的筛查、治疗及垂直传播的预防

1 .妊娠期应常规行母体乙型肝炎表面抗原(

筛查HBV感染。

hepatitis B surface antigen， HBsAg )检测，

2. 对HBsAg阳性或HBsAg状态不明的母亲，不论妊娠期是否进行了抗病毒治疗，其

新生儿均应在生后12 h内使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，

进行主动和被动免疫。

3.

量。

建议HBV感染的孕妇在妊娠晚期检测 HBV病毒载

4. 对HBV感染且病毒载量大于 106~108拷贝/ml的孕妇，须考虑对母体进行抗 HBV治 疗，以降

低发生宫内感染之风险。

5. 对愿意接受母体抗 HBV治疗的孕妇，建议选择替诺福韦作为一线药物。

6•建议只要婴儿出生后获得包括乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白在内的免疫预防， 就应当鼓励HBV感染的母亲进行母乳喂养。

7.对于HBV感染的孕妇，行介入性产前诊断(如羊膜腔穿刺或绒毛活检)前的咨询 时，应向孕妇说明，

如病毒载量大于 播的风险。

107U/ml，行介入性产前诊断可能增加母胎间 HBV传

&建议不进行以”减少HBV母婴传播”作为唯一指征的剖宫产。

二、 妊娠期糖尿病诊治标准

(1) 有高危因素的孕妇在首次产前检查时，根据非妊娠期的糖尿病诊断标准，全面筛 查2型糖尿病。 (2)

采用一步法或两步法筛查

(3)

进行口服葡萄糖耐量试验

未被诊断为糖尿病的孕妇，应在妊娠

24~28周

GDM。

GDM孕妇产后6~12周时，应

(oral glucose toleranee test,

OGTT)，并根据非妊娠期的标准筛查糖尿病。

(4) 有GDM病史的妇女，至少每 3年筛查1次是否已经发展为糖尿病或糖尿病前期 状态。 (5) 有GDM病史的妇女，如果已经发展为糖尿病前期状态，需要进行生活方式干预

或二甲双胍等药物干预，预防发生糖尿病。 三、 临床甲减

1 .诊断标准：

TSH>2.5 mlU/L(或妊娠期特异的参考范围 )，且FT4下降；或TSH> 10 mIU/L，无论FT4 水平如

何。

2 .治疗与否：

大量回顾性及病例对照研究证实了临床甲减对母儿有不利影响。虽缺乏左旋甲状腺素

(levo — thyroxine , L — T4)干预的前瞻性随机研究，

临床甲减的益处，因此需要治疗。

但迄今的有效数据仍证实了妊娠期治疗

3 .治疗方法及注意事项：

推荐口服L - T4。强烈建议不使用其他甲状腺制剂如三碘甲状腺原氨酸 (triiodothyronine 甲状腺片。临床研究已证实，妊娠4〜6周时T4(或外源L— T4) 需要量即开始增加，之后逐渐增加至妊娠

, T3)或干

16〜20周，维持平台期直到分娩。建议接受 L —

T4治疗的甲减患者一旦确定妊娠， L— T4剂量需增加25%〜30%并按需随时调整剂量，目

治疗期间，每4周检测一次

有

标是整个妊娠期将 TSH维持在妊娠期特异参考值的正常范围内。

甲状腺功能。为维持妊娠期正常的 TSH水平，治疗所需的L — T4剂量存在较大个体变异， 些患者只需要增加 10%- 20%的剂量，而另一些患者则可能需要增加

80%母亲甲减的病因、

妊娠前TSH水平等都会影响个体需要量，临床医生在患者妊娠后需评价这些因素。

因此，建议所有计划妊娠的甲减女性妊娠前将甲状腺功能控制在理想状态，

TSH应＜2.5

L— T4

mIU/L，以减少妊娠早期 TSH升高的风险。妊娠期新诊断的临床甲减患者需立即开始

治疗，及时调整剂量，尽快使甲状腺功能达标。产后 周重新评价甲状腺功能。

四、 亚临床甲减(subclinical hypothyroidism

, SCH)

L— T4剂量应降至妊娠前水平，产后 6

1 .诊断标准：

TSH在2.5〜10 mIU/L之间，FT4水平正常。国内指南中 TSH的标准为高于妊娠期特异 参考值的上

限，同时 FT4水平正常。

2 .治疗与否：

大量资料证实妊娠期 SCH会增加妊娠不良结局的风险，

而应用L— T4治疗可减少这种风

险且药物本身没有副作用。 对于甲状腺过氧化酶抗体 (thyroid peroxidase antibody ,TPOAb) 阴性的妊娠期SCH患者是否必须用L— T4治疗，目前尚无随机对照临床试验的证据， 南不推荐或反对给予治疗。但对于

因此指

TPOAb阳性的SCH患者应给予治疗。

3 .治疗方法及注意事项：

可参考临床甲减。治疗的起始剂量大于非妊娠患者。 五、 妊娠期单纯性 T4血症

1 .诊断标准：

TSH水平正常，FT4水平低于参考范围第 5或10个百分位数值。 2 .治疗与否：

妊娠期单纯性T4血症是否会导致妊娠不良结局一直存在争议，至今尚无随机干预性研 究证明L — T4治疗的益处，目前不建议对此类患者进行治疗。 六、 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism

，简称甲亢)

1. 诊断：

由于人绒毛膜促性腺激素的促甲状腺激素作用影响，妊娠早期

TSH水平会生理性下降，

妊娠7〜11周降至最低。正常孕妇妊娠期 TSH可低至0.03 mIU/L，妊娠早期正常上限为 2.5

mIU/L ,妊娠中、晚期上限为 3.0 mIU/L。任何异常的TSH均需结合FT4进行判断，TSH受抑 制或检测不

到且 FT4升高需考虑临床甲亢的可能，最常见的原因是 一过性甲状腺毒症进行鉴别，

Graves病。但需与妊娠

两者的高代谢症候群等临床表现类似。 如妊娠前无甲状腺病史、

无甲状腺弥漫肿大及内分泌性突眼等，则支持妊娠一过性甲状腺毒症，反之则支持妊娠期

Graves 病。因 Graves 病促甲状腺激素受体抗体 (thyrotrophin receptor antibody

检测通常为阳性，故检测 TRAb也有助于进一步鉴别。

，TRAb)

2. 治疗方法及注意事项：

(1)

妊娠前：恢复正常的甲状腺

功能状态是甲亢患者受孕的理想时期。所有患有或曾经 患有甲亢的女性均必须在妊娠前进行咨询，必要时可接受甲状腺切除

治疗。(2)妊娠期甲亢主要应用抗甲状腺药物

(1311或手术)或药物

(antithyroid drug , ATD),抑制甲状腺激素合

①使用丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil ,

成。如果患者选择 ATD,则需向患者说明以下几点：

PTU)及甲巯咪唑(methimazole , MMI)的风险。②由于 MMI有致畸作用，妊娠早期建议应用 PTU③妊娠

中、晚期，需停用

PTU,优先选择 MMI,以减少肝损害的风险。因 MM、PTU及

ATD将FT4维持在正常

卡比马唑均可透过胎盘，为减少对胎儿的影响，应使用最小剂量的

上限即可。开始每 2〜4周监测1次FT4及TSH甲状腺功能达标后每 4〜6周监测1次FT4 及TSH如果缺乏妊娠期特异的

FT4范围，则推荐使用非妊娠患者的正常参考范围。应避免

不建议将TT3作为评价指标。④妊

过度治疗，以免出现胎儿甲状腺肿大或甲状腺功能减退。 娠早期Graves病症状可能加重，而妊娠中、晚期 妊娠晚期20%〜30%勺患者可能需停药。但对于 般产后甲亢症状常会加重。⑤妊娠期及哺乳期禁忌应用 为最佳时机。

Graves病会逐渐缓解，ATD剂量需下调， TRAb水平特别高的患者，不建议停

ATD 一

131I治疗，如需要手术，妊娠中期

3•胎儿监护：

TRAb水平升高、未控制的甲亢等均会影响胎儿健康。如超声检查发现胎儿心动过速 (>170次/min，持续10 min以上)、胎儿生长受限、胎儿甲状腺肿

(胎儿甲状腺异常最早出

现的超声征象)、骨成熟提前、充血性心力衰竭及胎儿水肿等情况时应考虑胎儿甲亢的可能。 大多数胎儿甲亢的诊断是建立在母亲有甲亢病史、 患者需要专业的医疗团队共同诊治，

TRAb水平及胎儿超声检查的基础上，而

包括产科专家、新生儿科专家、麻醉科专家等。如母亲

TRAb阳性且接受ATD治疗，超声提示胎儿甲状腺肿，为明确胎儿甲状腺功能状态，可考虑 脐静脉血检测，

单纯 TRAb阳性不是脐静脉穿刺指征。

4.哺乳期:

应用中等剂量的 ATD是安全的(PTU<300 mg/d , MMI 20〜30 mg/d)，对后代生长发育及 智商无不良影响。

七、胎膜早破

胎膜早破(premature rupture of membrane , PROM )是指胎膜在临产前发生自发性破裂， 依据发生的孕周分为足月

PROM和未足月 PROM (preterm premature rupture of membrane ,

PPROM)。足月单胎 PROM发生率为8%;单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双胎妊娠 PPROM发生

率为7%~20% , PPROM是早产的主要原因之一 [12,3,4]。

根据孕周大小可将 PPROM分为无生机的 PPROM<24孕周)，远离足月的PPROM孕 24~31

周+6),近足月的 PPROM孕 32~36 周 +6) [ 1]。远离足月的 PPROM孕 24~31 周 +6), 按照我国情况可以分为孕 和孕34~36周+6。 (一) PPROM处理总则

24~27周+6和28~31周+6,近足月的PPROM又分为孕32~33周+6

1 •对孕妇和胎儿状况进行全面评估：

(1) 准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等； (2) 评估有无感染；

(3) 评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形； (4) 评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。

2. 确定处理方案：

依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿 终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周， 剖宫产术分娩[1,2, 3, 4]。 (1) 立即终止妊娠放弃胎儿：

①孕周<24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局 发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜 要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用》

4个方面进行决策：放弃胎儿，

则积极引产或有指征时

[1]。②孕24~27周+6者

28孕周才算进入围产期，孕 24~27周+6尚未进入围

产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。 (2) 期待保胎：

①孕24~27周+6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大， 要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度 止妊娠。②孕28~33周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至 皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。 (3 )不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：

① 孕34~36周+6,已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生 显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎

<20 mm宜考虑终

34周，保胎过程中给予糖

RDS勺概率

[1,2, 3, 4];虽然从新生儿感染的结局

[28]，但是积极引 [1, 2, 3] ( H /B级)。

方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率 产可以减少绒毛膜羊膜炎、 羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局

对于孕34~34周+6由于有约5%以上的新生儿会发生 RDS[1,2]，目前，国内外学术界对 于是否延长

孕周至 35周尚无统一的意见[1,28]，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗 水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险

② 无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、 娠者。

明确诊断的胎儿窘迫、

[1, 29, 30]。

胎儿早剥等不宜继续妊

PPRO的处理流程见图1。

（二）期待保胎过程中的处理

1促胎肺成熟：

产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿 感染的风险［31］ （I /A级）。 （1） 应用指征：

RDS IVH、NEC的发生，且不会增加母儿

<34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗 26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，

［1,2, 3, 4, 31, 32］。但孕

建议达孕26周后再给予糖皮质激素［33］。> 34孕周

分娩的新生儿中，仍有 5%A上的NRD弱生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学 会妇产科学分会产科学组制定的早产指南

［34］，建议对孕34~34周+6的PPROM孕妇，依据

但如果孕妇合并妊娠期糖

其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理， 尿病，建议进行促胎肺成熟处理。 （2） 具体用法：

地塞米松6 mg孕妇肌内注射（国内常用剂量为 5 mg）,每12小时1次，共4次，或 倍他米松12

mg孕妇肌内注射，每天 1次，共2次。给予首剂后，24~48 h内起效并能持续 发挥作用至少7 d。即使估

计不能完成 1个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不 宜缩短使用间隔时间［31, 32, 33, 34］。孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，

娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足 32周+6,估计短期内终止妊娠者可再次应用 疗程，但总疗程不能超过

孕妇尚未分

1个

2次［32, 34］。对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无

特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。

2.抗生素的应用：

导致PPRO啲主要原因是感染，多数为亚临床感染， 30%~50的 PPROM羊膜腔内可以找

到感染的证据［35,36］。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感 染。对于

PPROM预防性应用抗生素的价值是肯定的，

膜羊膜炎的发生率，降低破膜后

可有效延长PPROI的潜伏期，减少绒毛

48 h内和7d内的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿

头颅超声检查的异常率［37, 38, 39］ （I /A级）。

具体应用方法：ACOG推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红 霉素静脉滴注

48 h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续 5 d［1, 37, 38, 39］。具体用

量为，氨苄青霉素 2 g+红霉素250 mg每6小时1次静脉点滴48 h，阿莫西林250 mg联合 肠溶红霉素

333 mg每8小时1次口服连续5 d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素 10 d［ 2］。应避免使用氨苄

青霉素+克拉维酸钾类抗生素，

因其有增加新生儿发生坏死性小肠结

肠炎的风险［1, 37］。但由于我国抗生素耐药非常严重，在参考 提下要依据个体情况选择用药和方案。

ACOGt荐的抗生素方案的前

3 •宫缩抑制剂的使用：

ROM发生后会出现不同程度的宫缩，

PPROI引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素

48 h，完成糖皮质激素促胎

大量合成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂

肺成熟的处理，减少新生儿RDS的发生，或及时转诊至有新生儿ICU的医院，完成上述处理 后，如果仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险， 入产程不宜再继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周

间使用宫缩抑制剂对于 PPRO者不利于母儿结局［41］ （H /B级）。

随机对照研究提示孕 32周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑瘫率 。

所以对于孕周小于 32周的PPROM孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经 系统，但无统一方案［1］。

常用的宫缩抑制剂有 B受体兴奋剂、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受 体拮抗剂等。个体化选择宫缩抑制剂，同时应注意对孕妇及胎儿带来的不良反应

如有明确感染或已经进

［1, 2, 3, 40, 41］，此外，长时

［1］

［34］。

4.期待过程中的监测：

保守期待治疗时高臀位卧床休息，

避免不必要的肛查和阴道检查，

动态监测羊水量、 胎

儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。 率达成共识，目前的监测手段包括定期超声监测胎儿生长和羊水量、

当前没有对于监测的最佳频

胎心监护、及感染指标

卧

的检测，保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养及时发现绒毛膜羊膜炎。 床期间应注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，

如血栓形成、肌肉萎缩等。若保守

治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者 可期待至孕》34周后终止妊娠［1,2,3］。 （三）分娩方式

PPRO选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛

膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。 PPRO不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标

产程中密切注意胎心变化，

有异

准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产， 常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不必常规会阴切开， 宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；

亦不主张预防性产钳助产。有剖

但也要注意根据

胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，

孕周、当地医疗条件权衡［29,30］。PPROM胎儿娩出后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查， 明确有无组织病理性绒毛膜羊绒炎。 儿耳拭子培养。 （四）其他问题

对于可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔和新生

1羊水过少的处理：

羊水指数<5 cm或羊水最大平面垂直深度 <2 cm为羊水过少，是 PPRO啲常见并发症。 建议采用羊水平面的最大垂直深度来监测

PPROM的羊水量。适宜的羊水量是胎儿肺发育的重

胎儿变形如POTTERS容、肢

要条件，如果在孕26周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良；

体挛缩、骨骼变形等。此外，羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素 羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局

［1,2］。但

［1,2］。在期待保胎过程中羊膜腔内灌注不能明显改善肺发

育不良的发生率［1,2］，产程中羊膜腔灌注不能显著减少胎儿窘迫的发生率和降低剖宫产率 ［1,2］。因此，不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注 羊绒炎和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠。

［2］。如果羊水过少，密切监测有无绒毛膜

2 •能否在家期待保胎：

明确的PROM由于难以预测随时发生的病情变化，不宜在家保胎；如果高位破膜，住院 观察一段时间后羊水不再流出、 监测体温，定期产前检查。

超声提示羊水量正常，无相关并发症，

可以考虑回家，但要

3. 子宫颈环扎术后 PPROM勺处理：

子宫颈环扎术是 PPROM的高危因素，约38%发生PPROM42］，如何处理？是否立即拆线？ 也是临床经常面对的问题。目前，尚缺乏前瞻性的随机对照研究； 留环扎线可以显著延长孕周

回顾性研究发现，如果保

48 h以上，但可显著增加孕妇绒毛膜羊膜炎、新生儿感染和新

<24周的PPROM孕妇可拆

生儿败血症的发生率［42,43］，因此，建议个体化处理，对于孕周

线放弃胎儿；孕24~27周+6的PPROM依据患者的知情同意和个体情况决定是否期待治疗并 给予促胎肺成熟；孕28~31周+6的PPROM在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后， 体情况可以考虑拆线或保留；》 八、早产

早产的定义上限全球统一，即妊娠不满 治疗水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满

依据个

32孕周，一旦诊断 PROM后应考虑拆线［1,43］ （H /B级）。

37周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿

20周，也有一些采用满24周。本指南仍然

采用妊娠满28周或新生儿出生体质量 > 1000 g的标准［1］。根据原因不同，早产分为自发性 早产和治疗性早产。 前者包括早产和胎膜早破后早产； 儿安全需要提前终止妊娠者。

后者是因妊娠合并症或并发症，

为母

美国的资料表明，约5%的妊娠在孕20~28周前自然终止，12%

的早产发生在孕 28~31周，13%在孕32~33周，70%在孕34~36周⑵。

早产的诊疗 （一）宫缩抑制剂

1•目 的：

防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩 赢得时间。

2. 适应证：

宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、 子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。

因90%有先兆早产症状的孕妇不会在

7 d内分娩，

其中75%的孕妇会足月分娩，因此，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕妇可根据 宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量

动态监测CL变化的结果用药［22,23］ (I级)。

CL<20 mm用宫缩抑制剂，否则可根据

3. 宫缩抑制剂种类：

(1 )钙通道阻断剂：

当前用于抑制宫缩的钙通道阻断剂是硝苯吡啶，

其作用机制是抑制钙离子通过平滑肌细

胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。硝苯吡啶能降低 7d内发生早产

的24%孕34周前发生早产的17%减少呼吸窘迫综合征 37%坏死性小肠炎 79%脑室周 围出血41%

［24］。荟萃分析显示，硝苯吡啶在延长孕周至 37周后分娩的作用，可能优于其

英国皇家妇产科协会(ROCG

他宫缩抑制剂［25,26］。用法：口服，但对使用剂量尚无一致看法。 指南推荐硝苯吡啶起始剂量为

20 mg 口服，然后每次10~20 mg，每天3~4次，根据宫缩情

况调整，可持续 48 h［ 23］。服药中注意观察血压，防止血压过低。 (2) 前列腺素抑制剂：

用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂是吲哚美辛， 环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，

其是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制 从而抑制子宫收缩。 循证研究表明，与安慰剂

相比，吲哚美辛能明显降低 48 h与7 d内发生的早产(95%Ct 0.34~1.02 )，也能降低妊 娠37周内的早产(95%CI: 0.31~0.94 ) ［ 25, 27］。用法：主要用于妊娠 32周前的早产，吲 哚美辛起始剂量为 50~100

mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每 6小时给25 mg,可维 持48 h。副作用：在母体方面主要为恶

心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面，妊娠 使用或使用时间不超过

32周前

48 h，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因

32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉

减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠 导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。

禁忌证：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏 的哮喘病史。 (3)

3 2肾上腺素能受体兴奋剂：

用于抑制宫缩的3 2肾上腺素能受体兴奋剂主要是利托君，

其能与子宫平滑肌细胞膜上

的3 2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷(

c-AMP)水平升高，抑制肌球蛋白轻链

48 h内发生早产的37% 7

［28］。

激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。荟萃分析显示，利托君可降低

d内发生早产的33%但不一定能降低新生儿呼吸窘迫综合征发病率和围产儿死亡率

用法：利托君起始剂量 50~100卩g/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量 50卩g/min，至

宫缩停止，最大剂量不超过 350卩g/min，共48 h。使用过程中应密切观察心率和主诉，如 心率超过120次/min，或诉心前区疼痛则停止使用。

副作用：在母体方面主要有恶心、

头痛、

鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、咼血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿 方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。用药禁 忌证有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。

2012年ACOG^产处理指南推荐以上

（4）缩宫素受体拮抗剂：

3种药物为抑制早产宫缩的一线用药

［22］。

主要是阿托西班，是一种选择性缩宫素受体拮抗剂， 作用机制是竞争性结合子宫平滑肌

及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。用法：起始剂量为 6.75 mg

静脉点滴1 min，继之18 mg/h维持3 h，接着6 mg/h持续45 h。副作用轻微，无明确禁 忌［23,29］，但价格较昂贵。

4 •宫缩抑制剂给药疗程：

宫缩抑制剂持续应用 48 h （I级A）。因超过48 h的维持用药不能明显降低早产率， 但明显增加药物不良反应，故不推荐

48 h后的持续宫缩抑制剂治疗［22, 23, 30］。

5 •宫缩抑制剂联合使用：

因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用

［23］。

（二） 硫酸镁的应用

推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（I级 循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险（

A）。

95%CI: 0.55~0.91 ），而且能减轻妊

娠32周早产儿的脑瘫严重程度［31,32］。但最近美国食品与药品管理局（ FDA警告，长期 应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，

造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中的

A类降为D类［33］;但ACOG及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子 痫患者、＜32孕周的早产应用硫酸镁［34］。硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿 大妇产科协会（SOGC

指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量

4.0 g

静脉点滴，30 min滴完，然后以1 g/ h维持至分娩［35］ （H级B）。ACOG旨南无明确剂量 推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过

48 h。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。本指南

24 h

推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血压疾病）， 总量不超过30 g［ 36］。 （三） 糖皮质激素促胎肺成熟

主要药物是倍他米松和地塞米松， 给予1个疗程的糖皮质激素。倍他米松

两者效果相当。所有妊娠28~34+6周的先兆早产应当

12 mg肌内注射，24 h重复1次，共2次；地塞米

松6 mg肌内注射，12 h重复1次，共4次。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给 药［37］。荟萃

分析显示，早产孕妇产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率（ 95%CI:

0.58~0.81 ）、呼吸窘迫综合征 （95%CI: 0.59~0.73 ）、脑室周围出血（95%CI: 0.43~0.69 ）、 坏死性

小肠炎（95%CI: 0.29~0.74 ）的发病率，以及缩短新生儿入住

ICU的时间（95%CI:

0.65~0.99 ） ［38］。

（四） 抗生素

对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产［39］，除非分娩在即而下生殖道 血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。 (五) 产时处理与分娩方式

早产儿尤其是＜32孕周的极早早产儿需要良好的新生儿救治条件， 有早产儿救治能力的医院分娩；

产程中加强胎心监护有利于识别胎儿窘迫，

B族溶

故对有条件者可转到

尽早处理；分娩

镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全； 不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应

因地制宜选择

用；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊， 分娩方式。早产儿出生后适当延长 少50%勺新生儿脑室内出血［40］。 九、子痫前期的诊断和子痫的处理

30~120 s后断脐，可减少新生儿输血的需要，大约可减

ACOG 2013版指南中有关子痫前期诊断的最大变化是：不再单纯依赖是否有蛋白尿

(proteinuria )或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血 压同时至少伴有一项以下表现，仍可诊断为子痫前期：(

1)血小板减少(血小板计数 2倍以上)；(3)肾功能损害

＜100 XI09/L)；( 2)肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值

［血肌酐＞1.1 mg/dl (97.2卩mol/L或为正常值2倍以上］；(4)肺水肿；(5)新发生的脑功 能损害或视觉障碍［1］。

子痫的七步处理法

1 .不要试图阻止第一次抽搐( do not attempt to arrest the first seizure ):

尤其在未建立静脉通道或掌握快速插管技术的医生未到场时， 部分抽搐会很快自然停止

不要阻止子痫的抽搐，大

(即子痫的抽搐具有自限性)。抽搐时不要使用镇静药物如地西泮

(安定)，这样会抑制喉反射，容易导致误吸的发生。如果出现子痫持续状态，应使用肌松 剂，并准备气管插管并机械通气。

2.

抽搐急性发作时或发作后，

母体支持(support the maternal condition

应立即开放气道改善母体氧合，

即使抽搐持续很短暂，

)：

维持

氧饱和度也非常重要。一般可通过面罩给氧( 8~10 L/min )，持续监测氧饱和度，保持脉搏

血氧饱和度(pulse oxygen saturation , SpO2 ＞ 94% 如＜92% 考虑肺水肿或气道阻塞。 如果反复抽搐、出现子痫持续状态、肺水肿或呼吸暂停，应尽快行气管插管并机械通气。

-

I I

3.

aspirati on

孕产妇应侧卧位防止误吸口腔分泌物或呕吐物；

避免受伤和误吸( preve nt mater nal injury and )：

抬起病床两侧的护栏并衬垫软物；

放置

压舌板，防止子痫发生时咬伤舌头，避免压舌板放置过深到达咽喉后方， 吐误吸。

刺激咽反射引起呕

4. 防止再发的扌由搐( prevent convulsions from recurring ):

防止再发的抽搐，则必须使用硫酸镁。子痫发生时，硫酸镁标准用法是：起始剂量 4~6

g,加入100 ml 5%葡萄糖溶液中，快速静脉滴注

治疗期间再次抽搐，追加剂量

20 min，维持剂量2 g/h，使用＞24 h。若

2 g，静脉推注3~5 min。若给予足量硫酸镁后仍有抽搐，给

予异戊巴比妥250 mg静脉推注3~5 min。如仍无效，须考虑气管插管并机械通气。

监测膝反射、呼吸频率和尿量，可监测有无镁中毒。不推荐常规监测血清镁浓度。 者肾功能受损时，必须监测血清镁浓度。 至产后24 h。

硫酸镁预防子痫再发的同时，

还有一个潜在的益处是早产儿的神经系统保护作用。

同时，为预防产后子痫的发生，硫酸镁应持续使用

但患

目前

ACO前SOGC旨南均推荐：<32周可能”早产”时，应考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统，但 如果有急诊终止妊娠的母体和 /或

胎儿指征，不应为了应用硫酸镁获得胎儿神经系统的保护 作用而耽误终止妊娠的时间［2］。

5. 控制严重高血压（treat severe hyperte nsion ）：

持续、严重的高血压与高血压性脑病、脑梗死、脑出血、充血性心力衰竭等相关。为了 避免这些严重的并发症， 降低并控制血压在一个安全的范围非常必要，

子宫胎盘的灌注（子痫前期或子痫时已经减少）。

降压的目标是保持收缩压 140~155 mmHg/舒张压90~105 mmHg具体降压药物见 表1。

即不能减少脑灌注和

耒1

表1

子痫

OK

前期 的降

□ min

10 Wrrin

w

2-5 min SI? min 2M0ij 2l)mir 0,2 h ■0

0.2fumin'

5 脚 ii 1.25 观

個邂.輕髀繰用 物 桶者飘

压药

Ms 釧

12 min

|L0 血血

警關卿

J：

WWW

15m t

1）严重头

<300 mg/h，禁用肼

根据病情、血压和医院具体情况选用药物，降压药物应用注意事项如下：（ 痛/心动过速（心率》100次/min ），选择拉贝洛尔静脉滴注，最大剂量

屈嗪和硝苯地平；（2）心动过缓（心率<60次/min ） /充血性心力衰竭，口服硝苯地平，禁 用拉贝洛尔；（3）肺水肿时考虑使用利尿剂如呋塞米；

子痫前期伴肺水肿，选用甘油。

（4）难治性高血压选择硝普钠；

（5）

6. 并发症的处理（man age complicati ons ）：

子痫的并发症包括弥散性血管内凝血和肺水肿等。

子痫并发弥散性血管内凝血的发生率

为7%~11%应积极处理，可输注血液制品（红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等）。 子痫并发肺水肿的发生率为

3%~5%提示充血性心力衰竭，临床表现为呼吸急促、心动过速、

目前仍然有许多医务人员

SpO2<94%肺部啰音等，胸部X射线片是确诊肺水肿的重要手段。

和患者担心X射线对胎儿的影响。孕妇接受单次胸部

X射线检查，胎儿受到的照射剂量为

X射线检查无害，低

0.02~0.07 mrad，高于5 mrad才会造成胎儿损伤，应该告知孕妇单次

于5 mrad的X射线照射不会造成胎儿损伤，也不会造成胎儿畸形 给氧，同时呋塞米 20~40 mg静脉推注，然后80 mg缓慢静脉滴注。

[7]。肺水肿的处理方法是

7. 24 h 内开始引产或分娩(begin induction/delivery within 24 hours

以上任何方法都是暂时的， 周，24 h内应开始引产或分娩。

终止妊娠才能彻底扭转病情，

):

预防子痫再发。因此不考虑孕

子痫抽搐时通常有胎心减速和 /或心动过缓，宫缩监测提示子宫张力和收缩频率均增加， 可持续3~15 min，然后恢复正常胎心监护图形，不宜因此就立即行剖宫产术。若

胎心率未恢复正常，子宫张力持续升高，考虑胎盘早剥，应考虑尽快终止妊娠。

子痫终止妊娠的方式应根据孕周、胎儿状况、是否临产和宫颈 管子痫不是剖宫产指征， 时间且引产成功率较低，

但是与血压正常的孕妇相比，

15 min后

Bishop评分来确定。尽

子痫前期孕妇的宫颈成熟需要更长的

而短期引产又不能保

没有

子痫或子痫前期由于病情需要尽快终止妊娠，

证成功，因此实际上子痫或子痫前期的剖宫产率较高。 充分时间进行引产，则应及时行剖宫产术。妊娠

引产失败或母胎情况急剧恶化，

30周以前未临产，宫颈 Bishop评分＜5分

的子痫患者，由于引产成功率较低，也建议行剖宫产术。

麻醉选择：如果子痫患者无凝血功能障碍或血小板减少，

使用椎管内麻醉比较安全，全

身麻醉时，需要注意患者喉头水肿和插管与拔管过程中可能导致颅内压变化引起脑出血。

此外，子痫患者产后需要严密观察和处理， 产后和/或最后一次抽搐后继续静脉滴注硫酸镁至少 镁剂量和液体输注速度。产后继续控制血压并严密监测

十、妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南

诊断：一、妊娠期筛查

分娩过程输注了大量液体， 需要记录出入量。

24 h。如出现肾功能衰竭，应减少硫酸 [8]。

1. ICP高发地区：

由于ICP在部分地区发病率较高，临床无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐： (1)产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，

有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化；

(2)

有ICP高危因素者，孕28~30周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者于 周后复查。总胆汁酸水平正常，

但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，

3〜4

每1~2周复查

1次；(3)无瘙痒症状者及非ICP高危孕妇，孕32〜34周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水 平。 2. 非 ICP高发区孕妇：

如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平。 二、诊断要点

1. 出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：

瘙痒涉及手掌和脚掌具有 ICP提示性。尤其需鉴别ICP皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与 其他妊娠期皮肤疾病。

2. 空腹血总胆汁酸水平升高：

总胆汁酸水平》10卩mol/L可诊断为ICP。

3 •胆汁酸水平正常者：

即使胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常， 主要是血清丙氨酸转氨酶 和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升

高，可诊为

平升高，以直接胆红素为主。

ICP, GGT水平也可升高，可伴血清胆红素水

4 •皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：

皮肤瘙痒多在产后 24~48 h消退，肝功能在分娩后 4~6周恢复正常。 三、ICP严重程度的判断

ICP的分度有助于临床监护和管理，常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁 酸、肝酶、胆红素水平，比较一致的

观点认为，总胆汁酸水平与围产结局密切相关

［11］。

1. 轻度：

(1)血清总胆汁酸》10〜40卩mol/L ; (2)临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症 状。

2•重度：

(1)血清总胆汁酸》40卩mol/L ; ( 2)临床症状：瘙痒严重；(3 )伴有其他情况， 如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、 复

发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者；(4)早发型ICP: 国际上尚无基于发病时间的 ICP分度，但早期发病者其围产儿结局更差

度 ICP 中［13］。 治疗：一、治疗目标

缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局。 二、病情监测

(一) 孕妇生化指标监测

［12］，也应该归入重

1 •主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。 2 •频率：不论病情程度，每

检测间隔。

(二) 胎儿的宫内状况监测

至今为止，对于ICP孕妇的胎儿缺乏特异性监测指标， 护及超声密切监测胎儿宫内情况。

但仍建议通过胎动、 胎儿电子监

1~2周复查1次直至分娩。对程度特别严重者可适度缩短

1. 胎动：

评估胎儿宫内状态简便的方法。胎动减少、消失或胎动频繁、无间歇的躁动是胎儿宫内 缺氧的危险信号，应立即就诊。

2. 胎儿电子监护：

无应激试验(NST在ICP中的研究结果不一致，鉴于

NST的特点，仍可将其作为 ICP

胎儿的监护方法，推荐孕 32周起，每周1次，重度者每周2次。但更应认识到胎心监护的 局限性，并强调ICP有无任何预兆胎死宫内的可能。产程初期缩宫素激惹试验( 产儿预后不良的发生有良好的预测价值， 规行宫缩负荷试验。

OCT对围

因此，对ICP孕妇行阴道分娩时建议在产程初期常

3. 脐动脉血流分析：

胎儿脐动脉血流收缩期与舒张末期最大速度比值（ 一定意义，检测频率同 NST

S/D比值）对预测围产儿预后可能有

4. 产科超声：

在胎心监护出现不可靠的图形、临床又难于做出确切判断时选用超声生物物理评分， 其对ICP胎儿宫内安危评判的敏感性、特异性有限。 三、 门诊管理

但

1. 门诊治疗：

妊娠＜39周、轻度ICP，且无规律宫缩者。|

2. 方法：

口服降胆酸药物，7~10 d为1个疗程。

3•评估:

口服治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估， 疗直至总胆汁酸水平接近正常。

如治疗有效，则继续服药治

4. 随访:

根据疾病程度和孕周适当缩短产前检查间隔，

重点监测血总胆汁酸水平和肝功能，

加强

胎儿监护，如病情加重或伴有产科其他并发症，则需住院治疗。 四、 住院治疗标准

（1）妊娠》39周的轻度ICP; （2）妊娠＞36周的重度ICP; （3） ICP伴有先兆早产者； （4 ）伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。 五、 一般处理

（1）低脂、易于消化饮食；（2）适当休息，左侧卧位为主，以增加胎盘血流量，计数 胎动；（3）重视其他不良产科因

素的治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。 六、 药物治疗 （一） 基本原则

尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。至今尚无一种药物能治愈 理延长孕周为目的。 无论选用何种治疗方案，

ICP,故临床以合

治疗前必须检查胆汁酸指标系列、肝功能、胆

观察药物不良反应，及时调整用药。I

红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、 （二） 降胆酸的基本药物

1•熊脱氧胆酸：

（1）疗效评价：推荐作为ICP治疗的一线药物。熊脱氧胆酸（ursodeoxycholic acid , UDCA治疗ICP缺乏大样本随机

对照试验，在

Cochrane系统综述数据库中只有 1篇相关的

系统评价，认为 UDCA在治疗ICP中的疗效仍不确切，属于 A级证据［14］。但与其他药物对 照治疗相比，在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势 ［15］。 但停药后可出现反跳情况。（2）剂量：建议按照15

mg • kg-1 • d-1的剂量分3~4次口服， 常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可加大剂量为每日 1.5〜2.0 g［ 16］。（ 3） 胎儿安全性：动物试验证明， UDCA在羊水和脐血中的蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无 直接损害，也未

发现 UDCA寸人类胎儿的毒副作用和造成围产儿远期不良影响的报道，妊娠 中晚期使用安全性良好［17］。

2. S腺苷蛋氨酸：

（1）疗效评价：没有良好的循证医学证据证明

S腺苷蛋氨酸（S-adenosylmethionine ,

SAMe的确切疗效和改善围产结局方面有效（证据等级为I

荟萃分析显示，该药可以改善某些妊娠结局，

/A）,国内就其治疗ICP疗效的

如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后存在反

跳。建议作为ICP临床二线用药或联合治疗（证据等级为W

/c）°（ 2）剂量：静脉滴注每

SAMe存在对

日1 g，疗程12〜14 d ; 口服500 mg每日2次。（3）胎儿安全性：尚未发现 胎儿的毒副作用和对新生儿远期的不良影响。

3•降胆酸药物的联合治疗：

文献报道的样本量小或组合复杂， 疗效难于评价。比较集中的联合方案是：UDC/250 mg 每日3次口服，联合SAMe 500

mg每日2次静脉滴注。建议对于重度、进展性、难治性 ICP 患者可考虑两者联合治疗［18］。

（三）辅助治疗

支持产前使用维生素 K减少出血风险，肝酶水平升高者可加用护肝药物， 如血浆置换等可能有效，但无证据支持 产科处理：

一、 终止妊娠时需考虑下列因素

其余辅助治疗

［19,20］。

1•孕周：

ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标，应根据患者具体情况、有无其他妊娠合并症 等情况综合评估。无充分的循证医学

证据证明孕

37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围

产结局，故不建议过早终止妊娠。但对于早期发病、病程迁延的重度病例期待治疗不宜过久， 终止妊娠的孕周适当提早［22, 23,

24］。

2. 病情严重程度：

病情程度的判断包括起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是总胆汁酸、肝酶、

胆红素）最高值和治疗后变化等， 但至今无具体标准， 更无涉及多个重要参考指标的评分标 准。必须重视的是，产前总胆汁酸水平》

40卩mol/L者是预测围产结局不良的良好指标

［25］。

3. 胎儿监护指标：

无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性（证据等级为n 二、 ICP孕妇终止妊娠的时机

（1）轻度ICP:孕38~39周左右终止妊娠；（2）重度ICP：孕34~37周终止妊娠，根 据治疗反应、有无胎儿窘迫、双

胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。 三、 阴道分娩

/B ）。

1. 阴道分娩指征：

(1)轻度ICP;( 2)无其他产科剖宫产指征者；( 3)孕周＜40周。

2. 弓|产和产程中的管理：

(1)引产：有观点认为，引产可能减少胎死宫内的风险，但证据水平极低

产过程中应注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧。(

［26］。在引

2)产程管理：制定产程计划，产程初期常

规行OCT或宫缩应激试验(CST)检查，产程中密切监测孕妇宫缩、胎心节律变化，避免产 程过长，做好新生儿窒息复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征。

3. 重度ICP经治疗有效者：

没有病例对照研究提示这类患者的围产结局如何，

理论上讲，重度ICP孕妇的羊水粪染

似乎没有

率上升、胎儿耐受程度下降， 其治疗有效主要是延长孕周及患者生化指标的改善， 有效手段能预测临产后胎儿能否耐受阴道分娩。 四、剖宫产指征

(1)重度ICP;( 2)既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死 亡史；(3)胎盘功能严重下降或高度怀

疑胎儿窘迫；

等；(5)存在其他阴道分娩禁忌者。 十一、胎盘植入诊治指南

胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是

否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连(

(4)合并双胎或多胎、重度子痫前期

placenta accreta)、胎盘植入(placenta increta)以及穿

［1,2］。近年

透性胎盘植入(placenta percreta)；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入

来，其发生率已高达1/533,较前升高20倍［1］。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切 除和孕产妇死亡的重要原因

［3,4］，是产科医师必须面临的临床问题

产前处理 精品文档

1胎盘植入患者的分娩前处置与转运：

可疑诊断或确诊胎盘植入后，

应使用铁剂、叶酸等药物治疗，以维持正常血红蛋白水平。

胎盘植入深度及胎儿发育情况。当

应在保证患者安全的前

此外，应每3~4周进行1次超声检查，以评估胎盘位置、

临床上高度怀疑胎盘植入但该医疗单位不具备胎盘植入处置条件时， 提下及时将患者转运至有处置条件的医院进一步治疗，

可降低胎盘植入患者不良结局发生率

［13,14,15］。

2 •胎盘植入患者处置条件与团队组成：

产科出血、早产、剖宫产以及剖宫产后子宫切除术等并发症是导致胎盘植入患者不良妊 娠结局的主要原因，足够的红细胞、血液制品储备及具有大量输血能力是降低胎盘植入不良 妊娠结局发生风险的基本条件。此外，由具有胎盘植入处置经验的产科医师、麻醉科医师， 以及具有早产儿处置经验的儿科医师组成的救治团队可为母儿安全提供保障，妇科肿瘤和 （或）泌尿外科医师参与、良好的监测设施和反复演练可改善胎盘植入患者的妊娠结局 ［16,17,18,19］。

3 .胎盘植入患者的分娩时机： |

计划分娩可减少出血量，降低其他并发症发生率，缩短入住重症监护病房时间［20］ （n 级证据）。延长分娩孕周虽可改善围产儿结局，

目前，分娩孕周选择仍有争议，推荐妊娠

分娩时的处理 （一） 分娩方式选择

但增加产前出血、急症手术和手术损伤风险。

34~36周分娩，可以改善母儿结局 ［5,21,22］。

1 •阴道分娩：

胎盘植入患者常进行计划分娩，

多以剖宫产终止妊娠，

阴道分娩主要见于产前未诊断而

分娩后才确诊胎盘植入者。成功阴道分娩取决于是否合并前置胎盘以及有无其他剖宫产指征

［13,23］。 2 •剖宫产：

胎盘植入患者多为剖宫产分娩，

尤其合并前置胎盘和（或）合并其他剖宫产指征者。腹

壁切口可个体化选择，考虑腹腔严重粘连和（或）需要腹腔其他操作的患者宜选择腹部纵切 口，方便腹腔探查与手术操作。子宫切口依胎盘附着位置而定， 体部分［24,25］。 （二） 麻醉方式

应由具有产科麻醉经验的医师进行操作。 膜外阻滞联合麻醉和经气管全身麻醉，

麻醉方式可以为硬膜外阻滞、

蛛网膜下腔及硬 估计出血量、手

原则上应避开胎盘或胎盘主

具体方式应根据患者胎盘植入程度、

术治疗方案及手术时间综合考虑。因胎盘植入患者出血量多达 及凝血功能障碍有增加脊椎硬膜外血肿的风险，

1 000~8 000 ml ，因低血压

选择全身麻醉，或手术过程中将区域性麻醉

改为经气管全身麻醉较为安全，且便于扩大手术范围和延长手术时间 （三） 防治产后出血的措施

［5,26,27］。

血管阻断术、子宫压迫缝合术和宫腔填塞等为防治产后出血的辅助方法。

1血管阻断术：

其目的是防止胎盘植入患者严重产后出血，

主要采用髂内动脉结扎、

子宫动脉结扎、经

皮双侧髂内动脉栓塞术(internal iliac artery embolization ，IIAE )、经皮双侧子宫动 脉栓塞术(uterine artery embolization ，

UAE)和腹主动脉下段阻断术(

intra-aortic

可避免X线暴露，

balloon occlusion )［28,29］。髂内血管结扎、子宫动脉上行支结扎简便，

可减少40%~ 70%的盆腔血液供应，但有效率只有 以及腹主动脉下段阻断术取代，

40%~70%因此近年来逐渐被 IIAE、UAE

但在缺乏血管栓塞介入设备的医院， 血管结扎对治疗盆腔广 目前仅有个案报道。选用

泛出血仍是值得考虑的方法。腹主动脉下段阻断术操作难度较大， 何种方法应综合考虑患者的具体情况、 实际水平进行个体化选择［30,31,32］。

各方法的治疗效果、

并发症、对胎儿的影响以及医院

2. 子宫压迫缝合( uterine compression suture, UCS ):

UCS已经广泛用于产后出血的治疗。胎盘植入面积比较局限，或胎盘植入局部病灶切除 术，和(或)胎盘剥离面出血时行局

部缝扎有较好疗效

［33,34］。

3. 宫腔填塞(uteri ne tamp on ade )：

宫腔填塞包括纱布填塞及球囊填塞。

适用于胎盘植入面积较小、

胎盘剥离面出血者。

宫 子宫

腔纱布填塞是一种传统方法，其缺点是不易填紧，且因纱布吸血而易发生隐匿性出血。

球囊填塞是对宫腔纱布填塞的改良和发展，使用简便，近年来使用较为广泛，但价格较高。 纱布与球囊取出时间为放置 24~48

h后，无活动性出血，情况稳定。无论采用何种填塞方法，

应预防性使用抗生素［35,36］。

十二、前置胎盘的临床诊断与处理指南 治疗

治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、 妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。 (一) 期待治疗

期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，

延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠

<36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救

能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗

(证据等级：n- 2C)［ 2］。密

切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。 常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情 况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。

1. 一般处理：

阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位。血止后可适当活动。

2. 纠正贫血：

目标是维持血红蛋白含量在

110 g/L以上，红细胞压积在 30%^上 ［6］，增加母体储备，

改善胎儿宫内缺氧情况。

3. 止血:

［7］,

在期待治疗过程中，常伴发早产。对于有早产风险的患者可酌情给予宫缩抑制剂

防止因宫缩引起的进一步出血， 赢得促胎肺成熟的时间。 常用药物有硫酸镁、3受体激动剂、 钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药、缩宫素受体抑制剂等。

在使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。 值得注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂有协同作用， 产后出血的风险［8］。

可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，

增加

4 •糖皮质激素的使用：

若妊娠<34周，应促胎肺成熟。应参考早产的相关诊疗指南。

5. 宫颈环扎术：

宫颈环扎术止血及改善预后的效果不肯定，无足够证据

(证据等级：川-D)［2, 3］。

6•保守治疗过程中阴道大出血的预测：

(1) 宫颈管长度：妊娠 34周前经阴道超声测量宫颈管长度，如宫颈管长度

<3 cm大出血

而急诊剖宫产手术的风险增加 ［9］。如覆盖宫颈内口的胎盘较厚 (>1 cm),产前出血、胎盘粘 连、植入及手术风险增加

［10］。

(2) 胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血

的风险是其他类型前置胎盘的

10倍［11］。

”凶险型前置胎盘\"常伴发胎盘植入、

(3)位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘即

产后严重出血，子宫切除率明显增高

［12］。

(二)终止妊娠

终止妊娠的时机及方式：应根据临床判断，辅以超声检查结果。 1 •紧急剖宫产: 出现大出血甚至休克，为挽救孕妇生命，应果断终止妊娠 ［3］。无需考虑胎儿情况。在 期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可行急诊手术。临产后诊断

的部分性或边缘性前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也选择急诊剖宫产终 止妊娠。

2 •择期终止妊娠：

择期剖宫产，为目前处理前置胎盘的首选。 对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠

36周后终止妊娠［3］。无症状的完全性

前置胎盘，妊娠达37周［13］，可考虑终止妊娠；边缘性前置胎盘满 38周可考虑终止妊娠［3］; 部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。

子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘， 根据产前超声胎盘定位及胎位，

以免增加孕妇和胎儿失血［14］。对于前壁胎盘，

灵活选择子宫切口。 胎儿娩出

剖宫产切口应尽量避开胎盘，

后，立即子宫肌壁注射宫缩剂，如缩宫素、前列腺素制剂等，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。 也可用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟，

以利胎盘剥离时的止血，但需警惕结扎部位以下

的出血。若剥离面出血多，应参照产后出血的处理。若采取各项措施均无效，应向家属交待 病情，果断切除子宫。

3 •阴道分娩：

边缘性前置胎盘、低置胎盘，出血少，枕先露；部分性前置胎盘，宫颈口已扩张，估计 短时间内可以结束分娩者， 在有条件的医疗机构， 备足血源的同时可在严密监测下行阴道试 产（证据等级：n- 2A）［2］。经阴道分娩而发生产后出血，胎盘剥离面的止血方法参考剖宫 产时的处理。

（三） 抗感染治疗

期待治疗过程中筛查感染与否，预防性使用抗生素。终止妊娠时在胎盘剥离后预防性使 用抗生素。

（四） 转诊及转运

一旦确诊完全性前置胎盘，应在二级以上医院产前检查及治疗。

若阴道反复出血或大出

血而当地无条件处理，在充分评估母胎安全、输液、输血的条件下，迅速转院。

十三、产后出血预防与处理指南 、 -般处理 在寻找出血原因的同时进行一般处理， 包括向有经验的助产士、 上级产科医师、麻醉医 建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，

师等求助，通知血库和检验科做好准备；

保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进 行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。 二、针对产后出血原因的处理

病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能， 积极处理。

（一）子宫收缩乏力的处理

针对出血原因进行

1子宫按摩或压迫法：

可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压， 态为止，应配合应用宫缩剂。

按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状

2. 应用宫缩剂：

（1）缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素

肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后 度根据患者的反应调整，常规速度

10 U

10~ 20 U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速

250 ml/h，约80 mU/min［10］。静脉滴注能立即起效，但

半衰期短（1~ 6 min），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起 高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，

可导致低血压、心动

过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无加大用量反而效果不 佳，并可出现副反应，故 24 h总量应控制在60 U内。（2）卡贝缩宫素：使用方法同预防 剖宫产产后出血。（3）卡前列素氨丁三醇：为前列腺素 F2a衍生物（15-甲基PGFN）,

能引起全子宫协调强有力的收缩

［11］。用法为250卩g深部肌内注射或子宫肌层注射， 3 min

起作用，30 min达作用高峰，可维持 2 h;必要时重复使用，总量不超过 2 000卩g。哮喘、

（4）

心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；畐皈应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。

米索前列醇：系前列腺素 E1的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也

200~ 600卩g顿

可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇 服或舌下给药［12］。但米索前列醇副反应较大，

恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见； 高血压、活动性心、肝、肾

疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者 禁用。（5）其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有 一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。

3. 止血药物：

如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲 环酸［6］，其具有抗纤维蛋白溶解的作用， 为 0.75 〜2.00 g。

1次1.00 g静脉滴注或静脉注射［13］, 1 d用量

4.手术治疗：

在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。 凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。（

如合并

1）宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔

［14］。

纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞 宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等， 功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置

动态监测血红蛋白、 凝血

24~ 48 h后取出，注意预防感染。（2）子宫

压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常 性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者

［15］。先试用两手加压，观察

出血量是否减少以估计 B-Lynch缝合术成功止血的可能性， 应用可吸收线缝合［16］。B-Lynch 缝合术后并发症的报道较为罕见，

但有感染和组织坏死的可能，

应掌握手术适应证。

除此之

外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。（ 扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血， 力或胎盘因素的出血， 经宫缩剂和按摩子宫无效， 实施3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎； 子宫血管吻合支结扎［5,

3）盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结

尤其是剖宫产术中子宫收缩乏

推荐

或子宫切口撕裂而局部止血困难者。

双侧子宫动脉下行支结扎；

双侧卵巢

17］。见图1。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟

子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、

保守

练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、

治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉， 必须小心，勿损伤髂内静脉

［18］，否则可导致严重的盆底出血。（ embolization

4）经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial

, TAE）：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治

性产后出血（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证： 生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的

DIC ;严重的心、肝、肾和凝血

功能障碍；对造影剂过敏者 ［19］。（ 5 ）子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。 一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。 项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度

操作注意事

”钳夹、切断、下移”，直至钳夹

至子宫动脉水平以下， 然后缝合打结，注意避免损伤输尿管［20］。对子宫切除术后盆腔广泛 渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。 （二）产道损伤的处理

充分暴露手术视野， 在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢 复解剖结构，并应在超过裂伤顶端

0.5 cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿

尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（ 出）。

24~ 48 h 后取

1子宫体内翻：

如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体［ 还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。 还纳后静脉滴注缩宫素，

直至宫缩良好后将手撤出。如

经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术

［21］。 2. 子宫破裂：

立即开腹行手术修补或行子宫切除术。 （三）胎盘因素的处理

胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。

1 •胎盘滞留伴出血：

对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，

并加用强效宫缩剂。对于阴道

分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫 体内翻的发生。

2 •胎盘残留：

对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。

3. 胎盘植入：

胎盘植入伴活动性出血， 若为剖宫产可先采用保守治疗方法，

如盆腔血管结扎、 子宫局

部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或 其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术

［22］。

4. 凶险性前置胎盘：

即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，

常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将

其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、 子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器 官功能衰竭而危及产妇生命。 对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术， 减少术中出血。

以

产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（

50~ 75）X 109/L或血小板计数降低并出现

50X 109/L以上。

不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在

2. 新鲜冰冻血浆：

是新鲜抗凝全血于 6~ 8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、 血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为

10〜15 ml/kg 。

3. 冷沉淀：

输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，

如纤维蛋白原水平高于

1.5 g/L不必输注冷

沉淀。冷沉淀常用剂量为 0.10~ 0.15 U/kg 。 4. 纤维蛋白原：

输入纤维蛋白原1 g可提升血液中纤维蛋白原 （也可根据患者具体情况决定输入剂量）。

0.25 g/L , 1次可输入纤维蛋白原 4~ 6 g

总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均 均值，并维持纤维蛋白原水平在 三、产后出血的输血治疗

成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。 目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。

＜1.5倍平

1 g/L以上［23］。

产后出血输血的

应结合临床实际情况掌握好输血的指

征，既要做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良后果。

1.红细胞悬液：

产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征，

往往是根据产妇出血量的多少、

临床表现如

休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是 否输注。一般情况下，血红蛋白水平

＞100 g/L可不考虑输注红细胞，

几乎都需要输血，血红蛋白水平

而血红蛋白水平＜60 g/L

＜70 g/L应考虑输血［23］，如果出血较为凶险且出血尚未完

200 ml全

全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征。每个单位红细胞悬液是从 血中提取的，每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约 红蛋白水平＞80 g/L。

另外，在剖宫产术中如果出血量超过 回输［24］。

10 g/L，应尽量维持血

1 500 ml ,有条件的医院还可考虑自体血过滤后

2. 凝血因子：

补充凝血因子的方法同上述，

包括输注新鲜冰冻血浆、

血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。

有条

另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下， 件的医院还可考虑使用重组活化四因子（ 据不足而不推荐常规应用，应用剂量为

rF W a）作为辅助治疗的方法，但由于临床研究证 90卩g/kg，可在15~ 30 min内重复给药。

3. 止血复苏及产科大量输血：

止血复苏（hemostatic resuscitation 血浆及血小板以纠正凝血功能异常 液体来扩容（晶体液不超过

）强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注

，而早期输入过多的

（无需等待凝血功能检查结果）

2 000 ml，胶体液不超过1 500 ml ），允许在控制性低压的条

件下进行复苏［25］。过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发 生\"稀释性凝血功能障碍\"，甚至发生DIC及难以控制的出血；过量的晶体液往往积聚于第 3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。

产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视， 并无统一的产科大量输血方案（

应用也越来越多，但目前

massive transfusion protocol , MTP ［26］，按照国内外

1 : 1 ： 1的比例（如10 U红细胞悬液+1 000

rF Wa。

常用的推荐方案，建议红细胞：血浆：血小板以

ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注［27］。如果条件允许，还可以考虑及早应用

十四、胎盘早剥 治疗

胎盘早剥的治理应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、 状况等决宫口开大情况、胎儿宫内 定。

精品文档

1. 纠正休克：监测产妇生命体征，积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，有

表现者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在 量>30ml/h。

DIC

100g/l，红细胞压积 >30%尿

2. 监测胎儿宫内情况：持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于有外伤史的产妇，

疑有胎盘早剥时，应至少行

4h的胎心监护，以早期发现胎盘早剥。

3. 终止妊娠：

3.1阴道分娩：1.如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。严重的胎 盘早剥常致胎儿死亡， 且合并凝血功

能异常， 抢救产妇是治疗的重点。

应尽快实施人工破膜

减压及促进产程进展，减少出血。缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。如伴有其他异常， 如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况，个体化处理。

2.胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开打，经产妇一般情况较好， 估计短时间内能结束

分娩者，人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出 血情况，建议全程行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足血制品。

3.2剖宫产术分娩：孕 32周以上，胎儿存活，胎盘早剥 2级以上，建议尽快，果断进

行剖宫产术，以降低围产儿死亡率。阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无 进展者，应尽快行剖宫产术。近足月的轻度胎盘早剥者， 娠并建议剖宫产术分娩为宜。

病情可能随时加重，应考虑终止妊

4•保守治疗：对于孕 32-34周0-1级胎盘早剥者，可予以保守治疗。孕

给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。孕

34周以前者需

28-32周，以及<28孕周的极早产产妇，如为显性阴道

出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应 权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守治疗过程中，应密切性超声检查，检测胎盘早剥情况。 一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。

5. 产后出血的处理：由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力， 胎盘早剥患者常发生产后出血。

应给予促宫缩药物，针对性补充血制品。令可采用压迫止血、动脉结扎 动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。

6. 严重并发症的处理：强调多学科联合治疗， 在DIC处理方面应重点补充血容量及凝血

因子，应在改善休克状态的同时及时终止妊娠，

以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗

性凝血。对肾功能不全的处理，在改善休克后仍少尿者（尿量 塞米、甘露醇等）处理。注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡， 十五、瘢痕妊娠

<17ml/h ）则给予利尿剂（呋

必要时行血液透析治疗。

治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗原则为尽早发现，尽早治疗， 减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。

根据患者年龄、病情、超声显像、血

3 -hCG水平以及对生育的要求等，提供下列治疗

方案。治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书。

1子宫动脉栓塞后清宫术：

经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、 收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与甲氨蝶呤联合应用， 或在注入栓塞剂前用适量甲氨蝶呤注入双侧子宫动脉内， 需要在B超监视下行清宫手术，最好在术后

有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸 即术前或术后肌肉注射适量的甲氨蝶呤

以加强治疗效果。子宫动脉栓塞后

3d内进行，刮宫前再次超声检查了解胚囊着床

处血流情况，术中尽量清除胚囊绒毛，加快病变的吸收。此时术中大出血的风险大大降低， 但仍应做好抢救准备，尤其是局部血流仍较丰富者。超声监视下可减少子宫穿孔的危险。 2. B超监视下清宫术： CSP患者行清宫手术可能导致严重的难以控制的子宫出血， 因此，不可轻易做清宫手术。 对于胚囊较小、绒毛种植较浅、局部血流不丰富，血3 -hCG水平不高或向宫腔内生长的 可以在B超监视下行清宫术。手术应在具有输血和急诊开腹手术条件的医院进行， 有急救方案，如备血，局部压迫止血预案如宫腔纱布填塞、

CSP

术前应备

Foley氏尿管（18F）子宫插入局

部压迫（注入30〜90 ml生理盐水，保留12〜24 h）及子宫动脉栓塞等。 3.甲 氨蝶呤治疗后清宫术： 甲氨蝶呤适合一般情况良好，孕龄 < 8周，B超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度 <2 mm血清3 - hCG < 5000 IU/L 患者。经甲氨蝶呤保守治疗后，在血 3 -hCG下降至正常后在 B超监护下行清宫术［7］，以缩

短治疗时间，减少大出血的风险。

（1）甲氨蝶呤给药方式：①

全身给药：剂量按体重 1 mg/kg计算，或按体表面积如 50 mg/m2，单次或多次肌肉注射。

每周重复1次，血3 -hCG下降>50%停药观察。②局部应用：齐憧为5〜50 mg不等，以16〜 20号穿刺针行囊内或包块内注射。

（2）甲氨蝶呤治疗的注意事项：甲氨蝶呤治疗有效，但疗

必须在有条件进一步

程长，并且有治疗失败的可能。治疗期间随时可能发生严重子宫出血，

处理的医院进行；在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测胚囊或包块周围血流信号 的变化，定期测定血 3 -hCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小， 血流明显减少甚至消失。血 续存在，提示患者对

治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时有大出血的可 能［8］;甲氨蝶呤有致畸作用，治疗后需数月后方可再次妊娠。

3 -hCG下降不满意或高速低阻血流信号持

4•腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术：

在直视下取出胚囊，直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。

对于已在局部形成较大包块、

该手术有大出血的危险， 血管丰富的患者可在子

因此应有选择性地采取这种治疗方法。 宫动脉栓塞后行此手术。|

5. 局部穿刺：

以16〜18号穿刺针穿刺胚囊， 可以单纯吸取囊液，

不用其他药物治疗［9］;或直接针刺

胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾，促使胚胎停止发育。此法更适用于同时合并宫内孕， 要求继续妊娠者［10］。

6. 子宫次全切除或全子宫切除：

这种方法仅在因短时间大出血，

为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的

紧急措施。

十六、子宫内膜异位症的诊治指南

1治疗目的：

减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。 2. 治疗的基本考虑：

治疗方案要基于以下因素：（1）年龄；（2）生育要求；（3）症状的严重性；（4）既 往治疗史；（5）病变范围；（6）患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆 腔包块的治疗要分别对待。

3. 治疗方法：

可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗） 等。 手术治疗

（一） 手术治疗的目的

手术治疗的目的：（1）切除病灶；（2）恢复解剖。 （二） 手术种类及选择原则

1•保守性手术：

即病灶切除术。保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的病灶、 易V除卵巢子宫内 膜异位囊肿以及分离粘连。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。 保守性手术以腹腔镜作 为首选。

2•子宫及双侧附件切除术：

切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。 或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。

适合年龄较大、无生育要求、症状重

3•子宫切除术：

治疗无 较轻希望保留卵巢内分泌功能者。 切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物 无效，但年龄4.神经阻断手术： 如宫骶韧带切除术（LUNA、骶前神经切除术（PSN。由于手术的治疗效果不够理想， 以及手术的风险，目前已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。 （三）手术前准备 1.充分的术前准备及评估。 2•充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统以及肠道损伤 的可能性。 3

.

对

DIE患者，应做好充分的肠道准备。

4 •阴道直肠隔内异症患者，术前应行影像学检查，必要时行肠镜检查及活检以除外肠 道本身的病变。有明显宫旁深部浸润

病灶者，

术前要常规检查输尿管、

肾是否有积水，如果

有输尿管肾盂积水，要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。

5•必要时泌尿外科及普通外科的协助。

（四）手术实施的要点

1 •充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。

2. 腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。可进行烧灼、汽化或切

除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术， 术中应先分离与周围的粘连， 吸尽囊内巧克力 样液体，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。 创面以低功率的电凝或缝合止血。 手术时要注意 组织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。

3. DIE处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，

但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减灭为宜。

如果病灶大，造成肠狭窄甚至

肠梗阻或者周期性便血，则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术

（segmental

excisi on and re-a nastomosis ）。

4•输尿管内异症造成输尿管梗阻时，可根据病变情况及输尿管梗阻程度施行粘连松解 或部分输尿管切除及吻合术。术前输

尿管内放置双

J管作为指示。

5•膀胱内异症应以施行病灶切除为主。

6. 合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。

7 •手术完成后反复冲洗盆腹腔。手术创面应用防粘连制剂预防粘连。

药物治疗

（一） 治疗的目的

抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。

（二） 选择原则

1 •应用于基本确诊的病例，不主张长期 2 •尚无标准化方案。

3•各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的副作用、 患者的意愿及经济能力。

”试验性治疗”。

（三） 可供选择的药物

主要分为非甾体类抗炎药（ NSAID ）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRH-a ）五大类。

（四） 常用的药物治疗方案、作用机制及副作用

1 • NSAID :

用法：根据需要应用，间隔不少于

6 h。

T淋巴细胞

作用机制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴细胞活性和活化的 的分化，减少对传入神经末梢的刺激；（ 成和释放。

畐惟用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。

3）直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形

2 •口服避孕药：

用法：连续或周期用药，持续 6个月及以上，可较长时间用药。 作用机制：抑制排卵。

副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。 高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险。

40岁以上或有高危因素（如糖尿病、

3 •高效孕激素：

用法：连用6个月。

作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变， 时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。

副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。

最终导致子宫内膜萎缩， 同

4. 孕三烯酮：

用法：2.5 mg , 2〜3次/周，共6个月。 作用机制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的 的甾体激素。主要作用机制是减少 蛋白水平。

畐惟用：雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外，还可能影响脂蛋白代 谢，可能有肝功能损害及体质量增加等。

19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素

ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球

5. GnRH-a :

用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，

每28天1次，共用3〜6个月或更长时间。

作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与 GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。

副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失 眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。

6. GnRH-a+反向添加方案：

理论基础：”雌激素窗口剂量理论\"学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌 激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围

［雌二醇

水平在146〜183 pmol/L （即40〜50 pg/ml）之间］，则既不影响治疗效果，又可减轻副作 用。

反向添加（add-back）方案：（1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二

醇0.5〜1.5 mg/d，或结合雌激素 0.3〜0.45 mg/d，或每日释放 25〜50 ^g勺雌二醇贴片，或 雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮 5 mg/d或醋酸甲羟孕酮 2〜4 mg/d。 也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日 1片。

（2） 单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮

1.25〜2.5 mg。

（3） 连续应用替勃龙，推荐 1.25〜2.5 mg/d。 反向添加的注意事项：

（1 ）何时开始反向添加尚无定论。

（2）应用反向添加可以延长

GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。

7.联合调节：

3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异 丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每

日

2次，每次1片。

（五）有前景的药物

包括芳香酶抑制剂、促性腺激素释放激素拮抗剂及选择性

PR 调节剂（selective

progesterone receptor modulator, SPRM ）都是值得进一步进行研究的内异症治疗新药。

十七、绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程

根据HRT适应证、禁忌证及慎用情况的判断，对于围绝经期女性的具体处理主要包括 了健康指导，以及 HRT治疗。见图

4。

| 图4

绝经相关HRT方案的选择

围绝经期女性的 HRT相对绝经1年以上女性更加复杂。应仔细询问其伴随症状，并根 据其月经改变情况及绝经相关症状是否影响生命质量， 周期序贯治疗的 HRT方案。

月经紊乱女性伴随的绝经相关症状尚未影响生命质量时，

可用单纯孕激素周期治疗， 以

给予相应的单纯孕激素或是雌孕激素

恢复规律月经。建议每月服用孕激素 10〜14 d,推荐应用天然孕激素如微粒化黄体酮 200〜 300 mg/d或接近天然的孕激素 一一地屈孕酮10〜20 mg/d，也可短期应用安宫黄体酮 4〜6 mg/d。

当患者月经紊乱的同时伴随绝经相关症状并影响生命质量时

（客观上可根据 Kupperman

临床实践中，可

评分，其中任何1项症状超过2分，即可定义为绝经期症状影响生命质量； 根据患者主诉和意愿酌情分析

），推荐使用雌孕激素序贯治疗，既能恢复规律月经，又能有

/环丙孕酮片复合包

效缓解绝经相关症状。可选择雌孕激素序贯治疗复方制剂：戊酸雌二醇

装（其他名称：克龄蒙）,11片2 mg戊酸雌二醇，10片2 mg戊酸雌二醇及1 mg醋酸环丙孕 酮；雌二醇片/地屈孕酮片复合包装（其他名称：芬吗通），14片1 mg雌二醇，14片1 mg雌 二醇及10 mg地屈孕酮。也可选择雌孕激素单药配伍周期应用： 经皮吸收雌激素，每月应用21〜28 d;在月经后半期加用孕激素

戊酸雌二醇片1〜2 mg/d或

10〜14 d,剂量同单纯孕激

素治疗方案。当患者在雌孕激素序贯治疗应用一段时间后无周期出血时， 孕激素连续联合或替勃龙治疗，并告知患者已进入绝经后期。

应建议患者改服雌

绝经1年以上的女性，当绝经相关症状影响生命质量时，子宫完整不希望月经来潮者， 给予雌孕激素连续联合或替勃龙治疗。

雌孕激素的选择应以天然制剂为主。

可给予雌激素如

戊酸雌二醇片1 mg/d，同时口服孕激素，如地屈孕酮 参考患者意愿，并且具体分析个体的疾病风险，

5 mg/d或安宫黄体酮2 mg/d。也可以

选择服用方便的雌孕激素复方制剂，

如雌二

醇屈螺酮片（其他名称：安今益）：每片含1 mg雌二醇+ 2 mg屈螺酮。替勃龙是组织选择性 雌激素活性调节剂，口服后能够在体内转化为三种活性代谢产物， 用，也可用于绝经后不希望有月经样出血者。 忌证后给予单纯雌激素的

对不同的组织有特异性作

对于子宫已切除的患者， 若有适应证，排除禁

HRT。若女性仅为改善泌尿生殖道萎缩症状就诊时，推荐阴道局

部用药。| 十八、盆腔器官脱垂的中国诊治指南

POP的处理和治疗

一、原则

POP的处理可分为随诊观察、非手术治疗和手术治疗。对于无自觉症状的轻度脱垂

（POP-Q I〜n度，尤其是脱垂最低点位于处女膜之上）患者，可以选择随诊观察，也可 以辅助非手术治疗。 治疗分为非手术治疗和手术治疗，

只适用于有症状的患者， 包括脱垂特

异性症状以及相关的排尿、排便、性功能障碍等。治疗前应充分了解每位患者的症状及对其 生命质量的影响，确定治疗目标。对于可以耐受症状且不愿意接受治疗的患者，

脱垂（POP-Q川〜W度）的患者，必须定期随访监测疾病进展情况以及有无排尿、 碍，特别是泌尿系统梗阻问题。 二、非手术治疗

非手术治疗对于所有 POP患者都是应该首先推荐的一线治疗方法。

POP-Q I〜n度有症状的患者，

特别是重度

排便功能 障

通常非手术治疗用于

也适用于希望保留生育功能、 不能耐受手术治疗或者不愿意 增加盆底肌肉的强度、 耐力和支

盆底 手术治疗的重度脱垂患者。 非手术治疗的目标为缓解症状， 持力，预防脱垂加重，避免或延缓手术干预。 康复治疗（pelvic floor rehabilitation （一）子宫托 子宫托是唯一特异的非手术治疗方法， 量均有显者改善。子宫托治疗的适应证有： 、,/、. -r-t 一 口 目前的非手术治疗方法包括应用子宫托、 ）和行为指导。 经济有效，患者使用子宫托后总体症状和生命质 患者不愿意手术治疗或者全身状况不能耐受手术 证 包括：急性盆腔炎症性疾病、阴道炎，严重的阴道溃疡和阴道异物，对子宫托材料过敏, 不能确保随访的患者。 脱垂的程度和是否有性生活不是子宫托使用的禁忌， 择长期佩戴子宫托者多为年龄在

有研究表明，选

65岁以上或者有严重内科合并症不能手术的患者。

少量阴道分泌物，便秘， 阴道出血或轻度溃疡，新

子宫托应用可能出现的并发症包括： 发压力性尿失禁或原有症状加重； 重并发症多与不合理使用有关，

多数症状轻微可以耐受，取出子宫托即可好转。少见的严 如子宫托嵌顿，膀胱阴道痿或直肠阴道痿，

大量阴道分泌物

伴感染，甚至败血症，严重的泌尿系统并发症如肾积水和脓尿等。 因此，强调在使用子宫托

时一定要严密定期随访， 规律摘戴。为了预防并发症的发生， 对于绝经后阴道黏膜萎缩的患

者，建议配合长期局部雌激素治疗。

子宫托分为支撑型和填充型两种。

环形子宫托（有隔膜或无隔膜）是常用的支撑型子宫

托，由于佩戴舒适，患者易于取戴，不影响性生活，是首选而且应用最为广泛的子宫托。牛 角形（gellhorn ）子宫托是常用的填充型子宫托， 川〜W度脱垂或会阴条件差者（如阴裂较宽）。

用于不能耐受环形子宫托的患者， 子宫托的选择应当遵循个体化原则，

如POP-Q 类型的

选择与严重程度、阴道口的完整性及性生活需求等因素有关， 度有关，一般选择能够舒适佩戴的最大号子宫托。

大小的选择与阴道的长度及宽

子宫托合适的标准为放置后脱垂部位复位，

子宫托与阴道之间容 1指，患者佩戴舒适，站立做 Valsalva动作或咳嗽时不脱落，不影响 行动，不影响大小便。一般试戴1~ 2周后随诊，约85%的患者都可以选择到合适的子宫托。 不成功的危险因素是阴道短（W

6 cm），阴裂宽（＞4指），既往脱垂或子宫切除手术史，

子宫托的持续使用率有所下降。有报道，

试戴

伴有症状性压力性尿失禁等。随着时间延长，

成功后短期（2~ 6个月）的持续使用率为 81% （63%〜92%），中期（1~ 2年）为62% （53%〜 83%，长期（＞5年）为14%〜48%总体中期满意率为 70%〜92%[4, 5, 6]。 （二） 盆底康复治疗

主要是盆底肌训练（pelvic floor muscle exercises

, PFME即Kegel运动，方法简

单，方便易行，可以加强薄弱的盆底肌肉的力量，增强盆底支持力，改善并预防轻、中度脱 垂及其相关症状的进一步发展，但是当脱垂超出处女膜水平以外，其有效率降低。 动必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。

Kegel运

可参照如下方法实施： 持续收缩盆底肌不

少于3 s，松弛休息2~ 6 s，连续15〜30 min，每天3次；或每天做 150~ 200次。持续8 周以上或更长。

PFME最好是在专业人员指导下进行，对于训练效果不满意者还可辅以生物 反馈治疗或电刺激等方法来增强

锻炼效果。 （三） 行为指导

行为指导即生活方式干预，

对所有诊断为POP的患者，都应积极改善其生活方式。 包括

（如排便时过分用力、慢性咳嗽或经常负重）

，不可避

避免一过性或慢性的腹腔内压力增高 免要负重时应该采取正确的姿势，

即弯曲膝盖背部挺直； 保持足够的水分摄入并在规律的间

改善排便习惯如定时排便，使用缓泻

隔时间内排空膀胱；排便费力者增加膳食纤维的摄入， 剂避免用力排便；超重者鼓励减轻体质量等。 三、手术治疗 （一）适应证的选择

手术主要适用于非手术治疗失败或者不愿意非手术治疗的有症状的患者， 育且无再生育愿望者。并无证据表明手术能给无症状

最好为完成生

POP患者带来益处，反而增加手术带来

的风险。手术原则是修补缺陷组织，恢复解剖结构，适当、合理应用替代材料，体现微创化 和个体化。手术途径主要有经阴道、开腹和腹腔镜3种，必要时可以联合手术。选择术式时 应以整体理论为指导，根据患者年龄，解剖缺损类型和程度，期望，是否存在下尿路、肠道 和性功能障碍，以及医师本人的经验、技术等综合考虑决策。临床医师应仔细考虑每一位患 者发生并发症的风险和脱垂复发的风险， 慎重选择手术方式。术前应充分与患者沟通，了解 患者的意愿和最迫切解决的困扰， 对手术的目的和方式达成共识。 应该告知患

者，即使手术 治疗能达到理想的解剖复位，仍不能确保功能恢复和症状改善，甚至可能会出现新发症状。 (二) 手术的分类

手术治疗分为重建手术和封闭性手术。

重建手术的目的是恢复阴道的解剖位置，

而阴道 属于非生

封闭术或半封闭术是将阴道管腔部分或全部关闭从而使脱垂的器官回放至阴道内，

理性恢复，但具有创伤小、手术时间短、恢复时间快、成功率高等优点，文献报道，阴道封 闭术的满意度为

90%〜95%［7］，对无阴道性生活要求且有合并症、手术风险大的高龄人群 尤为适合。

重建手术时根据 Delancey阴道3水平支持理论和腔室理论， 端缺陷及后盆腔缺陷。

POP分为前盆腔缺陷、顶

1个解剖和

而每一部位的缺

根据整体理论，不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成

多数患者同时存在不同部位的缺陷，

功能的整体，既相对又相互影响。

陷程度不同，全面正确诊断有助于选择合理的手术方式。手术大体分为以下 3类。

1.

持是手术成功的关键。

针对中盆腔缺陷的重建手术。 在POP的处理中，良好的顶端支

阴道顶端缺陷的患者常合并阴道前、后壁膨出，顶端支持有助于阴道前、后壁膨出的改善。 研究认为，顶端复位后可以纠正 50%的阴道前壁膨出和 30%的阴道后壁膨出［8］。中盆腔缺 陷纠正的术式主要有 3种，即阴道骶骨固定术( sacral colpopexy )、骶棘韧带固定术 (sacrospinous ligament fixation

, SSLF 和高位宫骶韧带悬吊术( high uterosacral

ligament suspension , HUS。

子宫或阴道骶骨固定术：手术可开腹或腹腔镜完成。手术要点是将阴道前、后壁顶端或 子宫颈通过网片与第1骶椎(S1)椎体的前纵韧带桥接起来。

的聚丙烯合成网片，最好选用轻型材质。远期成功率可达

目前，推荐使用大孔单股编织

74%〜98%［9］。目前，主要适应证

POP-O

是有症状的穹隆脱垂 POP-Q H度以上患者；POP术后顶端复发的患者(有症状，且

n度)；初治的中盆腔缺陷为主的

POP-Q川度以上，特别是性生活活跃的年轻患者。

将阴道残端用不可吸收缝线固

SSLF:通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带，

定于此韧带，缝合点应距离坐骨棘至少

2 cm,宽度为靠近韧带下缘的 1/2，深度为韧带全层

厚度的浅层1/2。一般缝合右侧即可。该手术要求阴道有一定的长度以保证缝合到位。由于 手术时间短、术后恢复快，主要适用于中盆腔缺陷为主的症状性

在子宫切除完成后或者保留子宫进行此操作。文献报道，解剖学成功率为 相关症状的治愈率为

POP-Q n度以上患者，可

67%〜97%，脱垂

70%〜98%由于该术式改变了阴道的生理轴向，术后阴道前壁膨出发

生率高达6%^ 29%［10］。

与SSLF相似的手术还有：髂尾肌筋膜固定术( 道顶端缝合固定于坐骨棘下后方

iliococcygeus suspension )，即将阴

1~ 2 cm处的髂尾肌筋膜，宜缝合髂尾肌的肌层及其表面的

筋膜；坐骨棘筋膜固定术(ischia spinous fascia fixation )，其缝合位点为坐骨棘最突 出点外侧1 cm处的坐骨棘筋膜。这两种手术均简单易学，无需特殊器械，主、客观成功率 与SSLF基本相仿［11, 12］。其手术适应证与 SSLF相似，尤其适用于阴道长度偏短操作困难 无法完成SSLF的患者。一侧缝合后顶端支持不够时可缝合双侧。

HUS该手术可经阴道或腹腔镜完成。当后穹隆无严重膨出时，仅将阴道残端在坐骨棘 水平与同侧的宫

骶韧带缝合，

可避免影响直肠功能并保持阴道穹隆的宽度，

保留足够深度的

阴道。为防止术后肠膨出，也可同时行 McCall后穹隆成形术，即折叠缝合两侧宫骶韧带及

SSLR荟萃分析表明，阴道顶端、前壁和

其间的腹膜，关闭道格拉斯窝。其手术适应证同 后壁的手术成功率分别为

98% 81%和87%症状缓解率为82%- 100%因脱垂复发再次手术

率为9%［13］。该手术后阴道的轴向较 SSLF更符合生理，理论上能加强阴道前壁的支持。对 于要求保留子宫的患者，可在腹腔镜下用不可吸收线连续缝合宫骶韧带全层 颈周围环，打结使宫骶韧带折叠，文献报道也有满意的主、客观成功率。

经阴道植入网片的全盆底重建术（

3~ 4 cm至子宫

total vaginal mesh, TVM ）:该类手术通过将网片

同时还能加强膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋

纠正型缺陷和侧方缺

后部两翼固定于骶棘韧带上实现第一水平的支持，

膜，实现第二水平的支持。 主要优点是能够同时纠正多腔室缺陷， 陷，手术操作简化。可使用成品网片套盒或自裁网片。 组对经阴道网片植入手术的主要适应证定为

中华医学会妇产科学分会妇科盆底学

POP术后复发的患者以及年龄偏大的重度 POP

（POP-Q川〜W度）初治患者。该类手术对性生活是否有影响目前尚无循证医学结论，故在 年轻、性生活

活跃的患者，应慎重选择。术前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者也不宜选择该 术式。对于网片暴露、皱缩等并发症，有时处理困难，甚至无法完全解除症状。因此，对于 有应用网片适应证的患者应与其充分沟通，

发症等问题慎重选择［14］。

曼式手术：传统的曼式手术也属于针对中盆腔缺陷的手术。 主韧带缩短和阴道前、后壁修补。主要适应证是症状性

包括诊刮、子宫颈部分截除、

权衡手术的获益以及网片的花费和可能面临的并

POP-Q n度以上伴子宫颈延长，无

子宫病变，不存在重度阴道前、后壁膨出，要求保留子宫的患者。

2 •针对前盆腔缺陷的重建手术。现代理论认为，前盆腔缺陷可以分为型缺陷和侧 方缺陷。对于中

央型缺陷可行传统的阴道前壁修补术和特异部位的修补术（

site-specific

repair ）。文献报道，单纯阴道前壁修补术后 1~ 2年成功率较低，为 37%〜83%因此，对

可以酌情加用网片（可吸收或永久 相对于应用自体组织筋膜的盆底重建

增加主、客观成功

但是

于有复发高风险的患者（如前壁缺损严重或复发患者）， 性人工合成网片）或生物补片。最新的I级证据说明，

手术，经阴道前壁植入聚丙烯网片的手术能降低阴道前壁解剖学复发率，

率，在生命质量评分、术后新发性交痛及因脱垂复发再次手术率方面两者无明显差异，

对于经闭孔路径放置的网片，手术时间、出血量、术后新发压力性尿失禁及新发阴道顶端和 后壁脱垂增加

［15］。因此，是否加用网片应遵循个体化原则，权衡利弊，综合考虑。加用生 物补片和可吸收网片的手术

也用于盆底重建手术， 床有效。

对于侧方缺陷，可行阴道旁修补术，但是其临床意义有待验证。

但这方面的临床资料尚少，

无证据表明临

3•针对后盆腔缺陷的重建手术。后盆腔缺陷可表现为直肠膨出、乙状结肠膨出及小肠 膨出。比较公认

的是经阴道后壁修补手术在主观症状改善、

手术。手术方法分为传统的阴道后壁修补术和特异部位的修补术， 后壁修补术解剖学成功率可达

解剖学复位等方面均优于经肛门

以及会阴体修补术。 阴道

76%- 96 %，部分肠道功能、性功能改善。会阴体修补术时应

注意，缝合球海绵体肌和会阴浅横肌时不宜折叠过度形成棱状，否则容易出现术后性交痛。 阴道后壁修补术时是否需要加用聚丙烯网片以提高治愈率目前还无定论。

对于大便失禁或肛

门括约肌严重缺陷者可行肛门括约肌成形术。 （三） 手术并发症

子宫或阴道骶骨固定术的主要并发症是骶前区血管出血、 等，网片暴露率低于经阴道植入网片（分别为

肠道和泌尿系统损伤、肠梗阻

2.7%、10.0%），但是有罕见的网片侵蚀至肠

（或）直肠阴道间隙，因

管的报道。对于所有经阴道的重建手术都需要分离膀胱阴道间隙和

此，都有膀胱和直肠等的周围脏器损伤、出血、盆腔泌尿系统感染、排尿困难的风险。对于 术中发现的器官损伤，应及时经阴道修补。盆腔血管损伤引起的出血，局部压迫往往有效。 SSLF手术较为特异的并发症是坐骨神经及其分支的卡压综合征，表现为臀部疼痛并向下肢 放射、感觉麻木，疼痛严重者建议及早拆除缝线。

HUS手术较为特异的并发症是输尿管梗阻，

文献报道高达11%术中建议行膀胱镜检查，一旦发现输尿管开口喷尿不佳，应立即拆除缝 线。盆底重建手术的远期并发症有新发压力性尿失禁、 处理原则。

（四） 术后处理及随诊

绝经后阴道黏膜萎缩者建议术后开始局部使用雌激素制剂，每周

急迫性尿失禁等，处理参照尿失禁的

2次，至少半年以上。

术

术后3个月内避免增加腹压及负重。 禁性生活3个月，或者确认阴道黏膜修复完好为止。 后建议规律随访终生，及时发现复发、处理手术并发症。 十九、滴虫阴道炎诊治指南 一）患者的治疗

治疗滴虫阴道炎主要是硝基咪唑类药物 故不推荐局部用药［1,2］。 ［3］。滴虫阴道炎经常合并其他部位的滴虫感染，

1. 推荐方案：

全身用药，甲硝唑2 g，单次口服；或替硝唑 2 g，单次口服。

2. 替代方案：

全身用药，甲硝唑 400 mg, 口服，每日2次，共7 d。 对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者， 药。

可选择阴道局部用药， 但疗效低于口服用

3 .注意事项： 患者服用甲硝唑24 h内或在服用替硝唑 72 h内应禁酒。

|

（二） 性伴侣的治疗

对性伴侣应进行治疗［1, 4, 5］，并告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性交。

J

（三） 对硝基咪唑类药物过敏或不耐受者的治疗

对硝基咪唑类药物过敏或不耐受的患者，可以选择硝基咪唑类以外的药物治疗 但疗效较差。

［1,5］,

（四） 妊娠期的治疗

尽管滴虫阴道炎与孕妇发生早产、

胎膜早破及分娩低出生体质量儿存在相关性，

但尚没

有足够的研究结果表明对其进行治疗可降低上述并发症的发生。对孕妇滴虫阴道炎进行治 疗，可缓解阴道分泌物增多症状，

防止新生儿呼吸道和生殖道感染，

阻止阴道毛滴虫的进一

步传播，但临床中应权衡利弊， 知情选择。妊娠期滴虫阴道炎的治疗可选择甲硝唑 认证的B级药物，需患者知情选择）400 mg，口服，每日2次，共7 d［ 1,2］。

（美国FDA

（五）哺乳期的治疗

服用甲硝唑者，服药后 12〜24 h内避免哺乳，以减少甲硝唑对婴儿的影响；服用替硝

唑者，服药后3 d内避免哺乳［1］。

二十、盆腔炎症性疾病诊治规范

PID的治疗

一、治疗原则

以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。根据经验选择广谱抗菌药物以覆盖可能的病原体， 包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。

（1）所有的治疗方案都必须对

淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，子宫内膜和宫颈微生物检查无阳性发现并不能除外淋病奈瑟 菌和沙眼衣原体所致的上生殖道感染。

（2）推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。 （3）诊断后

应立即开始治疗，及时合理的应用抗菌药物与远期预后直接相关。 综合考虑安全性、有效性、经济性以及患者依从性和药物敏感等因素。 疾病的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。

（4）选择治疗方案时，应

（5）给药方法：根据

二十一、细菌性阴道病诊治指南

1 •治疗指征：

有症状的患者、妇科和产科手术前患者、无症状孕妇。

2 •具体方案：

（1）首选方案：甲硝唑 400 mg, 口服，每日2次，共7 d;或甲硝唑阴道栓（片）200 mg, 每日1

次，共5〜7 d;或2%氯洁霉素膏5 g,阴道上药，每晚1次，共7 d。⑵替换方案： 氯洁霉素300 mg，口服，每日2次，共7 d。（3）可选用恢复阴道正常菌群的制剂。 妊娠期和哺乳期BV的治疗

（一）治疗方案 1 •妊娠期：

（1）首选方案：甲硝唑400 mg, 口服，每日2次，共7 d。（2）替换方案：氯洁霉素300 mg, 口

服，每日2次，共7 d。妊娠期应用甲硝唑需执行知情选择原则。

2 •哺乳期：

选择局部用药，尽量避免全身用药。

（二）妊娠期BV筛查

无需常规对孕妇进行 BV筛查［3］。