心身医学治疗心系病证探讨

・８６・　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａ１　ｏｆ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｏｎ　ＴＣＭ　Ｓｅｐ．２００７　Ｖｏ１．１４　Ｎｏ．９　心身医学治疗心系病证探讨　白邈，杜琳　（北京中医药大学东直门医院，北京１００７００）　关键词：心身医学；心系病证　中图分类号：Ｒ２５９。４１４；Ｒ２５６。２　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００５—５３０４（２００７）０９—００８６—０２　心病辨治加以探讨。　１病理　随着现代医学向“生物一心理一社会医学模式”发展，健康　不仅是没有疾病，而且是身体和精神健康的总称。健康的基本　标准包括３个要素，即身体健康、心理健康和对社会必须有较　冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）。又被称为　冠状动脉病或缺血性心脏病，是指由于冠状动脉粥样硬化导致　强的适应能力。因而在临床工作中，应当心身同治，以求满意疗　效。　心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。粥样斑块多分布在血管分支　“心身医学”（ｐｓｙｃｈｏｓｏｍａｔｉｃ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ）由Ｄｅｕｔｓｃｈ于　的开口处，且常偏于血管的一侧，呈新月形。足以引起管腔狭窄　或闭塞病理变化，进而影响心肌血供，心肌缺血与冠脉供血通　１９２２年提出，而“心身疾病”概念的提出则应归功于Ｈａｌ１ｉｄａｙ，　特别是Ａｌｅｘａｎｄｅｒ的大力提倡。美国精神性疾病诊断治疗手册　（ＤＳＭ）１９５２年版（ＤＳＭ—Ｉ）设有“心身疾病”一类；１９６８年版　过神经、体液调节，保持动态平衡。焦虑、情绪过激等均可引　起交感神经兴奋，产生过多的儿茶酚胺，造成冠状动脉痉挛，血　管壁平滑肌细胞增生，管腔闭塞和心肌缺血坏死　。　冠心病属中医“胸痹”范畴。《素问・痹论》日：“心痹者，　脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《金匮要略》也有“胸痹心　中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”等　临床症状病理分析及遣方用药的论述。《圣济总录・胸痹门》　所述“胸痛者，胸痹痛之类也，胸膺两乳问刺痛，甚则引背胛”，　即冠心病的典型症状。古今医家指出其病位在心，但与肝有极　为密切的关系。患者气质的阳刚和阴柔属性不同，导致肝的疏　泄不及和太过。素体阳刚，七情过极，则出现疏泄太过的阳亢阴　（ＤＳＭ—ＩＩ）更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”，并将其　定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”。分类　则按累及器官。如高血压为“心理生理性心血管系统反应”；　１９８０年版（ＤＳＭ—ＩＩＩ）及１９８７年版（ＤＳＭ—ＩＩＩＲ）均用“影响身体状　况的心理因素”分类。诊断标准为：①有心理因素引起的躯体　症状，二者有时间相关性；②躯体有器质性变化或明确的病理　性过程（如呕吐）；③不符合躯体疾病及神经症的诊断。此定义　较为完整。　心系疾病具有心身疾病的心理生理性特点，笔者现仅就冠　故实脾又是杜绝生痰之源的关键。故王肯堂认为：“治痰固宜　补脾，以复健运之常，使痰自化。”气行则血行，气滞则血瘀。脾　健则气充，又可防止气滞、血瘀的形成。故扶正应以扶脾胃为先，　脾胃健则五脏六腑得养，肺气充，卫气固则正气充，功能正常。　土厚木荣能使肝体柔顺，如此气血冲和，生制有序，则肺金亦必　得速愈。　２．３哮喘常兼夹脾胃症状　哮喘日久，肺气虚馁且失所主，必盗母气补救。而肺失宣肃，　气机郁逆，无不影响中气之升降。中虚失运，精微不化，乏于升　降，则势必会出现脾胃运纳失常之象，如痰多、纳差、乏力、脘　腹作胀等。哮喘的发生与脾胃密切相关，治疗时必应顾及脾胃。　《景岳全书》日：“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，　必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑。”实乃治病养生之要旨也。　而且，在哮喘发作期治疗中，常使用西药抗生素之类的药物，极　易损伤脾胃，故肺病尤须顾及脾胃。　另外，调理脾胃可以兼治哮喘易并发的鼻鼽、鼻窒、喉痹、　反复外感等相关疾病，较全面祛除引起哮喘发作的诱因。　３结语　哮喘缓解期以脏腑亏虚为主，病位在肺、脾、肾，其病机根　２．２补脾益胃利于哮喘康复　《寓意草》云：“理脾则百病不生，不理脾则诸疾续起。”　《慎斋遗书》日：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何　以言之，脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而　生，亦从土而归。”结合临床所见，哮喘在治疗过程中，如脾胃伤　及不甚，治疗哮喘相对容易见效；如胃气已衰，脾胃受损，则治　疗颇难收效。脾胃病变与他病同存，一般当先治脾胃，因脾胃功　能恢复是疾病治愈的先决条件，反之则不易治愈。哮喘久治不　愈，如果从调理脾胃着手，常可收到满意的疗效。久病哮喘，脾　胃易于受损。脾主运，胃主纳。胃纳反常，则纳减，不能食；脾　运反常，则病食后作胀，或虽食而水谷不归正化，而为滞为湿、　为痰为饮，身体消瘦；生化乏源，则金乏土养，痰饮不去。故必　使中州健运，清气上升，首归于肺，使有源之水难以枯竭。而脾　胃健运有常，非但化精微升清阳，更能运水湿降浊气，水湿不聚　中州，痰浊无由而生，源清气洁，肺复治节之能，宣清吐纳自如，　则哮喘自愈。且脾胃健则肺金得养，金旺木制，可使肝用条达，　源尤在脾胃。根据“缓则治其本”、“上下焦病治其中”的原则，　治以补脾益胃、培补中气为大法。使中焦脾胃得运，脾健以使　内伏痰瘀之夙根渐化，扶助正气，以防止哮喘的复发，并从根本　上达到防治哮喘的目的。　（收稿日期：２００６—１２－０９，编辑：梅智胜）　维普资讯 http://www.cqvip.com ２００７年９月第１４卷第９期　中国中医药信息杂志　・８７・　虚的肝旺证候，可称之为刚证；素体阴柔，七情过极，则出现疏　４讨论　泄不及，肝郁气滞，血瘀湿困的肝郁证候，可称之为柔证。临床　首先要引入“应激”（ｓｔｒｅｓｓ）这个名词，它是个体“察觉”，　上，心身疾病病机主要为肝疏泄太过与不及引起机体刚柔不能　环境刺激对生理心理及社会过重负担时的整体现象　。积极的　相济，表现为气血阴阳的失调。病机演化为　隋志刺激，首先伤　应激为适度的皮层唤醒水平和情绪唤起，积极的思维和动机的　肝，刚者及心，柔及脾肺，终必及肾”，即情志刺激，首先伤肝，　调整。消极的应激是过度唤醒（焦虑）紧张，过分的情绪唤起（激　波及心、脾、肺，日久及肾。初期多为肝脾同病，肝心同病，肝　动）或低落（抑郁）　。如某一中年女性患者，患高血压，冠心病　肺同病；后期多为肝肾阴虚或肝脾肾的阳虚；末期阴竭、阳亡、　伴频发房性早搏，笔者初到病房问诊时，其态度十分烦躁，不愿　阴阳离绝而终。正如沈金鳌《杂病源流犀浊・心病源流》指出：　配合治疗，白天常要求多次测量血压，夜间要服安定片以镇静，　“七情除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也。”　联合应用降压药，血压控制仍不理想。笔者坚持按患者要求测　２诊断　血压，不厌其烦地有问必答，通过交流、开导，与其建立起较好　冠心病临床分为隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血　的医患信任关系，向其解释过激情绪加重病情的原由，患者情　性心肌病、猝死５型。典型发作是突现胸骨上中段后压榨性闷　绪逐渐开朗；又建议其夜间停用镇静药物，以防诱发心律失常。　胀性疼痛，可波及心前区，放射至左肩、左上肢前内侧达无名指　患者积极配合治疗，胸闷症状减轻，血压控制也较满意，夜眠安　小指，伴濒死感疼痛，持续１～５　ｒｎｉｎ，服用甘油后可缓解；　病情好转。　心电图示以Ｒ波为主的导联上可有ＳＴ段压低及Ｔ波低平或倒　心理诊疗还可包括心理问卷、心理生理学检查、心理一神　置等心内膜下心肌缺血性改变，Ｒ波幅度降低。此外，冠心病的　经一内分泌一免疫学检查、心理负荷实验检查等。应用何种方法，　发生常与情绪过激有关，表现在心理上则为焦虑、对将发生“灾　主要受医疗条件和患者个体差异的制约。中医心身疾病的治疗　难”的恐惧、易激惹性、个性等；Ｉ临床症状表现为多汗、　历来强调“先治其心，而后医其身”，即先对患者进行心理疏导，　心悸、胸痛、少气、眩晕、失眠等　。　找出患者躯体不适症状背后的影响心理的负性因素并加以消　３治疗　除，同时积极配合中药汤剂治疗。　３．１现代医学　嵇叔夜曾说：“养生有五难，名利不去为一难，喜怒不除为　治疗原则为改善冠状动脉供血与减轻心肌耗氧。　二难，声色不断为三难，滋味不绝为四难，神虑精散为五难。”人　３．１．１　发作期　①立即休息，静卧。②药物可选甘油　要“调适阴阳，清心寡欲”、“冲和则百病不生”　。在现今竞　０．３～０．６　ｍｇ舌下含服、二异山梨醇５～１０　ｍｇ舌下含服，　争激烈的时代，要做到上述境界，显然不是易事。我们可以借鉴　以扩张冠状动脉，降低其阻力，减少静脉回心血量、心腔内压、　古人的养生原则，适时开展心理健康教育，训练患者的自控能　心排血量，减低心脏前后负荷和心肌耗氧，从而缓解心绞痛。　力，纠正其过分注意躯体症状及由此产生的心身一身心障碍恶　３．１．２　缓解期　尽量避免各种诱发因素，减轻精神压力。药物　性循环，从而实现药物无法替代的疗效。中医心身医学有较强　可选Ｂ阻滞剂与酯合用，但剂量应偏小，以防体位性低血　的理论基础，通过医学家们的实践、整理、发展，心身同治必将　压；停用Ｂ阻滞剂应逐渐减量，避免诱发心肌梗死。也可合用　愈发显示其巨大的优势作用。　钙离子阻滞剂以抑制心肌收缩，扩张冠脉解除其痉挛，改善心　参考文献：　内膜下心肌血供，降低血液粘度，改善心肌微循环。　［１］陈国伟，郑宗锷、现代心脏内科学［伽．长沙：湖南科学技术出版社，　３．２中医　２００２．１０４８—１０５２．１２８７．　中医认为，本病属本虚标实，痰浊、瘀血等有形之邪阻滞血　［２］Ｇ　Ｇ　ＬＬＯＹＤ．戴维斯内科学［伽．北京：科学出版社，２００１．１０８７—１０９５．　脉，不通则痛。辨证治疗可分为以下４种。①气滞心胸型：除　［３］巫君玉．瓣杏医谈［岫．北京：北京科学技术出版社，１９９６．２２９－－２３２．　见以上症状外，常见弦脉，“如按琴弦”与中医所指肝关系密　［４］郭维琴．郭维琴临证精华［伽．北京：人民军医出版社，２００６．１０６—１０８．　切０　，弦脉的出现常与血管神经紧张有关，为血管拘挛收缩所　［５］李心天．医学心理学［　．北京：人民卫生出版社，１９９６．３８—４８．　致，治以疏调气机、和血舒脉，柴胡疏肝散加味主之。②痰浊壅　［６］Ａｌｅｘａｎｄｅｒ　Ｈ，Ｇｌａｓｓｍａｎ　ＡＨ，Ｓｈａｐｉｒｏ　ＰＥ．Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｕｒｓｅ　塞型：治以通阳泄浊、豁痰开结，瓜萎薤白半夏汤主之。③心　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，１９９８，１５５：４—１１．　血瘀阻型：治以活血化瘀、通络止痛，血府逐瘀汤主之　。④　［７］姚乃礼，赵志付．中医内科心身疾病研究［　．青岛：青岛海洋大学出版　气阴两虚型：治以益气养阴、活血通络，生脉散合人参养营汤　社，１９９５．１０１．　主之。此外，各型还可佐以针灸治疗。　（收稿日期：２００６－１２－２９，编辑：梅智胜）　德国每年有２００万人次看中医　费很高。尽管如此，仍有许多人愿意自掏腰包去看中医。近年　来，中医逐渐获得官方承认，德国国家医疗保险部门已开始尝　德国卫生部门的统计数字表明，德国每年有超过２００万人　试将中医治疗纳入医疗保险，从２００６年１０月以来，头痛、腰椎　次接受中医治疗。在德国，１次针灸治疗费用是２５￣８０欧元，　疼痛和关节疼痛３种常见疼痛性疾病的针灸治疗，已被纳入医　而针灸治疗是按疗程计算，１个疗程是１０次，可见看中医的花　疗保险。　（本刊通讯员）