供方信息调查表
一、机构与组织
1、 公司名称： 成立时间： 年 月 日（据本次报名截止日前满三年）
营业执照号： 法人姓名： 电话号码： 传真： 授权与本公司接洽之业务经理名称： 职务： 电话： 邮箱：
2、 承包/供货资质范围： （本次报名对应的资质放在首位）
品牌： 3、从事相同工程承包/材料供应的年数： 4、公司组织关系图
二、财务资料
1、注册资本： 2、最近五年内完成工程造价/材料设备销售额一览表
年 ￥ 今年计划 3、目前正在进行的工程造价/已签合同材料设备销售额：
三、人力资源
1、职员总数量 技术人员 管理人员 工人 2、法人、总经理、主要技术负责人、主要经营销售人员、主要项目经理一览表
在工程施工/产品方面的经历、经验 姓名 现任职务 学历/职称 参与的项目 担任职务、作用及评价
四、设备和设施
公司主要的施工/加工设备、设施一览表：
主要施工/加工设备、设施
五、业绩
1、公司承担类似项目的经历及经验（近三年内3个以上类似工程业绩）：
2、公司过去三年完成项目承包/材料设备供应项目一览表，与本项目相同的请显著表示：
项目名称 地址 开始～完成时间 甲方名称及联系方式 监理名称及联系方式 合同数量/金额 完成情况 产地 生产能力、状态 3、目前正在进行项目一览表 项目名称 地址 开始～完成时间 甲方名称及联系方式 监理名称及联系方式 合同数量/金额 完成情况 4、年施工能力/供货能力 六、附加资料
1、附在本预审表后的企业资料： 营业执照（原件扫描件） 资质证书复印件（原件扫描件） 安全生产许可证（原件扫描件） 合法税务登记证明（原件扫描件） 资信证明（原件扫描件）
各种质量体系认证文件、获奖证书（原件扫描件）
业绩资料证明（中标通知书或者签订的合同关键页原件扫描件） 授权委托书（原件扫描件），格式见附件一 2、附在本预审表后的技术资料： 工程技术能力及优势说明 产品印刷资料 企业技术标准
3、请增加您认为评估您公司的资格预审有关的任何资料，请在此列出名称，并将资料附后。
七、承诺
致安徽华安发展控股集团有限公司：
本组织郑重承诺，以上全部资料内容及所附资料均真实无误，并同意贵方采取其他方式调查验证。本组织承担因失实而产生的所有责任。
组织机构名称（加盖公章）：
授权代表签字： 填写日期： 年 月 日
以下内容由甲方组织填写： 资质预审资料是否合格： □合格，□不合格，原因 招标采购部经理意见 是否进行实地考察：□是， □否，原因 签名/日期： 附件一：授权委托书
授权委托书
本人 （姓名）系 （投标人名称）的法定代表人，现委托 （姓名） （电话）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改 （项目名称）项目报名、施工投标文件、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。
委托期限： 年 月 日- 年 月 日 代理人无转委托权。
附：法定代表人身份证明及授权代理人身份证明
法定代表人身份证明：
授权代理人身份证明：
投标人： （盖单位公章）
法定代表人： （签字或盖章） 委托代理人： （签字或盖章）
2020 年 月 日
