医院消毒灭菌效果监测制度
一、院感科负责全院的监测工作，与检验科一起采样，检验科负责药械准备及样品的检验工作。
二、监测范围、操作采样按《医疗机构消毒技术规范》进行，监测工作全面系统、广泛，采样布点符合规范要求，并突出重点科室（手术室、产房、母婴室、输血科、血液透析室、消毒供应中心无菌区、重症医学科、口腔科、新生儿病房等）。
三、监测项目
（一）压力蒸汽灭菌监测
1．物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。
2．化学监测：应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。
3．生物监测：应每周监测一次，并设对照实验，紧急情况灭菌植入型器材时，可在生物PCD中加用5类化学指示物作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
4．每天第一锅进行B-D试验。 （二）内镜及附件消毒灭菌效果监测
1．灭菌后的内镜、活检钳等每月进行微生物监测。 2．消毒后的内镜每月进行微生物监测。 （三）使用中的消毒剂、灭菌剂 1．微生物监测：每月进行。
2．化学监测：戊二醛每周进行一次浓度监测（内镜室使用中的戊二醛需每日进行浓度监测），含氯消毒剂每日进行浓度监测。
（四）环境卫生学：每季度对重点部门的空气、物体表面及医务人员的手进行监测，当怀疑有医院感染流行或与环境卫生相关时应随时监测，并根据测定结果，进行分析、评估和反馈，采取有效监控措施。
（五）处理后的污水每月进行随机抽检。每半年接受环保部门、CDC监测，有记录。
（六）血液透析室：必须每月对返渗水的入出口、透析器的透析液进行监测。当凝有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。
四、院感科负责将每月的监测结果报医院感染管理委员会，为委员会提供可靠的信息资料，并反馈到有关科室，指出存在的问题提出改进措施。
五、每季度进行一次监测分析，掌握全院各科消毒工作的具体情况，便于及时采取有效的防范措施。确保各项监测指标达到部颁标准。
六、灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测，合格后方可投入使用。
