(________)道法刑初字第________号
原告人________，男，_____________年________月__________________日 出生，公民身份号码：_________________________，___________族，______________________人，农民，住_________________________。
法定代理人___________，男，_____________年___________月_____________________日 出生，居民身份证号码：_____ ___________________________，___________族，______________________人，住______________________。
委托代理人___________，男，_____________年___________月_____________________日 生，公民身份证号码：_____ ____________________________，___________族，______________________人，住______________________。
被告人___________，男，_____________年___________月_____________________日 出生，公民身份号码：____________________________，___________族，______________________人，初中文化，农民，家住道县__________镇_______________村_____组。因涉嫌犯故意伤害罪， ___________年___________月_____________________日 被___________刑事拘留，___________年___________月_____________________日 经道县人民批准逮捕，次__________日 被到县执行逮捕，现羁押 道县看守所。
委托代理人___________，___________法律服务所法律工作者。
附带民事诉讼原告人___________以被告人___________犯故意伤害罪，给附带民事诉讼原告人___________造成经济损失为由， ___________年___________月_____________________日 向本院提起附带民事诉讼。本院受理后， ___________年___________月_____________________日 组织双方就附带民事诉讼进行调节。附带民事诉讼原告人___________要求被告___________赔偿医疗费等费用共计___________元。
经本院主持调节，双方当事人自愿达成如下协议：
一、由被告人_______________一次性自愿赔偿附带民事诉讼原告人_______________各项经济损失_______________元，定 ___________年___________月_____________________日 付清。
二、附带民事诉讼原告人_________对被告_________的犯罪行为表示谅解，请求对被告人_________从轻处罚。
三、本协议达成后，双方都要从团结的愿望出发，互谅互让，任何一方不得滋事。
上述协议不违反有关法律规定，本院予以确认。
上述协议经双方当事人一致同意，在协议上签名或捺印后，即发生法律效力。
审判员：__________________
人民陪审员：__________________
人民陪审员：__________________
__年_________月___________________日
代理员：__________________
