纳洛酮联合醒脑静注射液治疗大面积脑梗死的疗效观察

９３８　Ｉｎｔｅｒｎａ／Ｍｅｄｌｄｎｅ　Ｃｈｉｎａ．Ｄｅｃ　２００７．　Ｉｆ．２．Ａ＂ａ．６　神病学分册，１９９６，２３（４）：２０６　４刘玉生，尹勇，王建林．纳洛酮临床应用的研究［Ｊ］．贵州医药，　２沈渔郄，崔玉华，主编．精神科特色治疗技术［Ｍ］．北京：科学技术文　献出版社，２００４．２４４　２００６，３０（４）：３６９　３沈渔郄，主编．精神病学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，１９９７．　９３５　甄　５丁勤，龚发金，聂桂芳．纳洛酮抢救抗精神病药物急性中毒临床观　察［Ｊ］．江西医药，２００４，３９（４）：３２０　［文章编号］１６７３－７７６８（２００７）０６－０９３８．０３　纳洛酮联合醒脑静注射液治疗大面积脑梗死的疗效观察　杨俊　，覃玉莲　（　广西柳州市中医院急诊科，５４５００１；　广西柳州医学高等专科学校附属中等卫生学校，４５００２）５　［摘要］　目的对应用纳洛酮联合醒脑静注射液与单用纳洛酮或醒脑静注射液对大面积脑梗死的临床疗效进行比较。方法将　１２５例伴有意识障碍的大面积脑梗死患者随机分为治疗组（纳洛酮联合醒脑静注射液组）　对照ｌ组（纳洛酮组）、对照２组（醒脑静　组），对３组患者治疗后的意识状态好转的起效时间及１４　ｄ后神经功能缺损评分、临床疗效的总有效率进行比较。结果治疗组与对　照ｌ组及对照２组比较，意识状态好转的起效时间、神经功能缺损评分、临床疗效的总有效率差异有统计学意义（分别Ｐ＜０．０５，Ｐ＜　Ｏ．Ｏｌ，Ｐ＜０．０５）。结论应。　纳洛酮联合醒脑静注射液治疗大面积脑梗塞比单用纳洛酮或醒脑静注射液效果更理想，且无明显的不良反　［关键词］　纳洛酮；醒脑静；大面积脑梗塞；神经功能缺损　［中图法分类号】Ｒ　７４１　［文献标识码】　Ａ　大面积脑梗塞为临床常见急危重症，由于缺血致大片脑水　肿引起严重颅内高压，病死率和致残率较高。目前尚无特效疗　法，其预后与治疗的及时性、有效性直接相关。本院自２００２年　５月至２００５年４月对收住的４０例伴有意识障碍的大面积脑梗　塞患者采用纳洛酮联合醒脑静注射液治疗，取得较好的疗效，　现报道如下。　颅内压，脑细胞保护剂（脑复康），控制血压、血糖，降纤，抗血小　板聚集及对症、支持等常规治疗。其中治疗组在入院后即予盐　酸纳洛酮注射液４　ｍｇ（湖南益侨制药有限公司生产）加入生理　盐水５００　ｍｌ中静脉滴注，维持５　ｈ，每天１次；同时加用醒脑静　注射液（云南大理药业有限公司生产）２０　ＩｒＩｌ加入５％葡萄糖溶　液（或生理盐水）２５０　ｍｌ中静脉滴注，每天１次。对照ｌ组加用　盐酸纳洛酮注射液４　ｎａｇ加入生理盐水５００　ｍｌ中静脉滴注，维　ｌ　临床资料　１．１一般资料组４０例，男２４例，女ｌ６例，年龄５５～８４岁，平均（６５．３±５．６）　岁；对照１组４＿４例，男２５例，女ｌ９例，年龄５８～７９岁，平均　（６５．１±５．７）岁；对照２组４ｌ例，男２３例，女ｌ８例，年龄５６～　入院，伴有单侧完全性偏瘫及凝视麻痹，合并高血压９０例（其　每天１次。对照２组加用醒脑静注射液２０　ＩｒＩｌ加在５％　１２５例大面积脑梗塞患者随机分组，其中治疗　持５　ｈ，葡萄糖溶液（或生理盐水）２５０　ｍｌ中静脉滴注，每天１次。３组　均以用药１４　ｄ为ｌ疗程，ｌ疗程结束后进行疗效评定。　１．４疗效标准根据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑　９９５）进行评定。　８０岁，平均（６５．９±５．１）岁。以上病例均因意识障碍４～２４　ｈ　卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准…（１基本痊愈：功能缺损评分减少９ｌ％～１００％，病残程度为０级；　显著进步：功能缺损评分减少４６％～９０％，病残程度为ｌ～３　中治疗组３２例、对照１组２８例、对照２组３０例），糖尿病２８例　进步：功能缺损评分减少ｌ８％～４５％；无变化：功能缺损评　（治疗组１１例、对照１组９例、对照２组８例），在发病２４　ｈ后　级；７％左右；恶化：功能缺损评分减少或增多１８％以上；　经ＣＴ证实为大面积脑梗塞，其中脑干梗塞２３例，３组患者年　分减少１龄与性别的构成比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　死亡。总有效率：基本治愈＋显著进步＋进步。　１．２诊断标准３．０处理，计量资料以　全部患者均符合全国第四届脑血管病学术会　１．５统计学方法所有数据采用ＳＰＳＳ　１均数±标准差（　±ｓ）表示，３组间比较用方差分析，总有效率比　较采用ｘ　检验。　议通过的脑梗塞诊断标准…，有意识障碍，ｃＴ检查可见低密度　区，病灶波及一个脑叶以上或面积＞５　ｃｍ　，且无出血，腰穿脑　脊液一般不含血液。均排除低血糖、高渗性昏迷及酮症酸中　２结果　毒、脑出血及出血性梗塞所致意识障碍，同时心电图及心肌酶　２．１　治疗组总有效率为７２．５０％，明显高于对照ｌ组的　检查排除心肌梗塞、病窦综合征。其中ｌ８例房颧患者经超声　４５．４５％及对照２组的４６．３４％，差异有统计学意义（Ｐ＜　心动图检查排除心内赘生物，无风心及感染性心内膜炎等疾　０．０５）。治疗前３组神经功能缺损评分比较差异无统计学意义　病，故不考虑心源性脑栓塞。　（Ｐ＞０．０５）；治疗后７　ｄ、１４　ｄ分别评分，治疗组与对照ｌ组及对　照２组问比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；治疗组治疗前后　比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。详见表ｌ、表２。　１．３方法３组病人均在发病６　ｈ内开始治疗，均予脱水、降　作者简介：杨俊（１９７８一），男，医学学士，主治医师，中医学专业。　维普资讯 http://www.cqvip.com 内冒　２００７年ｌ２月　第２卷第６期　表１三组患者临床疗效比较ｎ（％）　９３９　表２三组患者神经功能缺损评分比较（；±ｓ）　２．２意识状态好转的起效时间　根据意识清醒、嗜睡、昏睡、　浅昏迷、中昏迷、深昏迷这六个状态每向清醒方向转变一个状　态即视好转。起效的平均时间：治疗组２９例（２２．５３±１０．３４）　ｈ，对照１组２Ｏ例（２８．２３±１１．１６）ｈ，对照２组ｌ９例（２８．５１±　１１．２１）ｈ。治疗组与两个对照组比较差异有统计学意义（Ｐ＜　０．０５）。　２．３不良反应均未见过敏及高血压危象等不良反应的发　生。　３讨论　大面积脑梗塞通常指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮　层支的完全性卒中，表现为病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障　碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头痛和意识障碍，并且进行　性加重　。其中大脑中动脉的皮层支由于支配范围广，当发生　完全性卒中时，神经功能缺失症状较重且完全，常于数小时内　发展到高峰。大面积脑梗死是由于脑水肿引起严重颅内高压　及再灌注损伤，死亡率较高。其治疗的关键是力争超早期溶　栓、降纤、抗凝、防治缺血性脑水肿等。临床中由于溶栓时间窗’　短，禁忌证及并发症较多，医疗风险大，其他治疗措施仍处于较　重要的地位。　急性脑损伤后，机体骤然释放大量内阿片肽一内啡肽，主　要是Ｂ－内啡肽在脑脊液和血液中含量明显升高　，参与并介　导脑组织损伤、脑缺血等一系列继发性神经功能损害的病理过　程。纳洛酮是一种新型的血管活性药物和脑细胞保护剂。纳　洛酮能迅速通过血脑屏障竞争性地阻滞并取代Ｂ－内啡肽与受　体的结合，抑制１３－内啡肽毒性作用，从而产生强有力的催醒作　用和对循环、呼吸的兴奋作用　；同时能抑制花生四烯酸代谢，　调节前列环素和血栓素平衡，增加缺血区的血流量，提高灌注　压，改善微循环，使半暗区的脑缺血、缺氧得到改善，减轻再灌　注损伤及脑水肿，促进缺血神经元功能恢复　；解除Ｂ－内啡肽　对中枢神经传人或传出的抑制作用，促进神经细胞蛋白质合成　并延长受损神经存活时间，逆转脑组织水肿区半暗带所致的神　经功能障碍　】。另外，纳洛酮有稳定细胞膜对钙离子通透性，　防止膜脂质过氧化作用，增加环磷酸腺苷（ｃＡＭＰ）的含量，减轻　神经细胞内超钙，减轻神经细胞的损伤　。　醒脑静注射液为以中药安宫牛黄丸为基本成分的水溶性　静脉注射液，主要由麝香、郁金、栀子、黄连、黄芩、冰片等药组　成。麝香气味芳香，善于走窜，具有良好的开窍醒脑作用；冰片　辛苦微寒，通诸窍而散郁火，常与麝香相伍醒神开窍；栀子泻三　焦之火，清热凉血，利湿解毒；郁金是行气活血、化痰开郁通窍　的要药，能协同上两味药开窍通络。诸药合用具有清热化痰、　醒脑开窍、行气活血之功效。郁金辛苦性寒，活血止痛，行气解　郁，凉血清心。四药合用，具有芳香开窍、醒神止痛、活血凉血、　清热解毒等作用。故醒脑静注射液具有抗昏迷、苏醒及开窍醒　神等作用。现代医学认为，小剂量麝香对神经系统有兴奋作　用，可兴奋大脑皮质，能反射性兴奋呼吸和血管中枢，抑制血管　通透，改善脑细胞的水、盐代谢，改善颅脑损伤后脑水肿和脑缺　氧状态，提高脑细胞活力，促进意识恢复，并有抗凝、增强组织　细胞耐缺氧能力及对中枢神经系统平衡调节作用　］。此外，　冰片还具有兴奋呼吸中枢、提高动脉血氧分压的作用，抑制脑　损伤所诱发的微血管内皮细胞内一氧化氮合成酶（ｉＮＯＳ）表　达，对病理状态下的血脑屏障和脑组织具有保护作用；栀子具　有脱水作用，从而可以改善脑水肿　”】。醒脑静注射液可显著　抑制炎症因子的释放，并起到神经元的保护作用”　。另外还　观察到醒脑静注射液可降低急性脑梗塞患者全血粘度和红细　胞压积，并使纤维蛋白原含量下降，继而改变红细胞和血小板　的粘附，使其聚集性下降，改善微循环，使脑组织缺血、缺氧状　况逐步得到缓解　。因此醒脑静可通过多方面途径保护脑细　胞功能。　综上所述，脑梗塞是一种具有多因素、多层次的复杂病理　变化的临床综合征，纳洛酮及醒脑静治疗大面积脑梗塞都有一　定的疗效，但通过本组病例的总结，纳洛酮联合醒脑静比单用　纳洛酮或醒脑静效果更理想，两者具有协同作用。作者认为：　对于大面积脑梗塞患者，如果丧失了溶栓时机或有溶栓禁忌　症，在常规治疗的同时，应早期联合应用纳洛酮与醒脑静注射　液，可缩短大面积脑梗塞患者的昏迷时间，并降低神经功能缺　损程度，提高生存率。　参　考文献　１　中华神经科学会．各类脑血管疾病的诊断要点．脑卒中患者临床神　经功能缺损程度评分标准（１９９５）［Ｊ］．中华神经科杂志，１９９６，２９　（６）：３７９　２王维治，罗祖明．神经病学［Ｍ］．第４版．北京：人民卫生出版社，　２ｏｏ２．１３ｌ　３　Ｗｈｉｔｅｌａｗ　Ａ．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｆｔｅｒ　ｈｙｐｏｘｉｃ—ｉｓｏｃｈｅｉｍ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｎａｔａｌ　ｐｅｒｉｏｄ【Ｊ］．Ｎｅｏｎａｔａｌ，２０００，５（１）：３３～４ＪＤ　４胡益群，林宏海．纳洛酮治疗蘑型脑梗塞临床探讨［Ｊ］．中国现代医　学杂志，１９９８，８（１０）：２７　５　Ｃｈａｎｇ　ＲＣ．Ｒｏｔａ　Ｃ，Ｃｌｏｖｅｒ　ＲＥ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｎｏｖｅｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　８ｎ　ｏｐｉｏｌｄ　ｅｐｔｏｒ　ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ，ｎａｌｏｘｏｎｅ，ｏｎ　ｔｈｅ　ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅａｃｔｉｖｅ　ｏｘｙｇｅｎ　ｓｐｅｃｉｅｓ　ｂｙ　ｍｉ—　ｃｒｏｇｌｉａ：ａ　ｓｔｕｄｙ　ｂｙ　ｅｌｃｅｔｒｏｎ　ｐａｒａｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｓｐｅｃｔｏｒｓｃｏｐｙ【Ｊ］．　Ｂｒａｉｎ　Ｒｅｓ．２０００。８５４（１～２）：２２４～２２９　６于杨．纳洛酮治疗休克患者的治疗观察［Ｊ］．中国医院药学杂志，　２０００。２Ｏ（８）：４８２　７史相铭．纳洛酮治疗椎一基底动脉缺血所致眩晕的临床观察［Ｊ］．　中国综合临床，２００４，２０（１）：８７　维普资讯 http://www.cqvip.com ９４０　ｌｎｔｅｒｎａ／Ｍｅｄ／ｃ／ｎ￣　Ｃ／￣ｎａ．Ｄ眈２００７．Ｉ／ｏ／．２．Ｊ　．６　—８沈思钱，傅晓东，陈伟华．醒脑静对脑缺血大鼠神经保护作用与氨　ｌｌ赵保胜。刘启德．冰片促血脑屏障开放与病理性开放的比较［Ｊ］．　中药新药与临床药理，２００２，１３（５）：２８７～２８８　基酸受体表达的关系［Ｊ］中国临床康复，２００４，８（４）：６８６～６８７　９沈强，刘亚敏．麝香在神经系统疾病中的临床运用及其药理作用　［Ｊ］．中西医结合心脑血管病杂志，２００３，ｌ（４）：２１７　ｌ２刘方，白　文．醒脑静注射液治疗急性脑血管病３５例临床研究　［Ｊ］．中西医结合心脑血管病杂志，２００４，２（９）：５ｌｌ～５ｌ３　ｌＯ屈松柏，李家庚，主编．实用中医心血管病学［Ｍ］．第ｌ版．北京：科　学技术文献出版社，１９９３．６０５～６０７　ｌ３罗侃，刘苏中，徐润，等．临床应用醒脑静注射液的综合［Ｊ］．　中国中医急症，１９９７，６（３）：ｌｌ９　，．＋　。＋　。、　｛经验交流｝　＿—。＋．＋．＋一　［文章编号］１６７３－７７６８（２００７）０６－０９４０－０２　健康教育干预对脑卒中后抑郁障碍效果观察　邓焕车　（广西壮族自治区龙泉山医院神经内科，柳州５４５００５）　［关键词】健康教育干预；脑卒中；抑郁　［中图法分类号］　Ｒ　７４３．９　［文献标识码］　Ｂ　脑卒中后随之出现的躯体及各种心理功能的障碍，特别是　运用认知方法和人际心理治疗方法；并根据病人的学习能力，　不同阶段　中风后各种功能损伤带来的抑郁情绪反应，据国外文献报道中　进行疾病知识和卫生保健宣教，针对不同个体差异，风患者有４７％的人存在着不同程度的抑郁…。国内有文献报　生重要的负面影响，也严重地影响病人的生活质量。为探讨健　康教育干预对脑卒中后抑郁症状的影响作用，我们对６ｏ例脑　卒中后并发抑郁患者进行针对性的健康教育干预与一般健康　症状方面有显著效果，现报告如下。　的思想状态进行针对性教会病人解除思想顾虑的方法正确地　１．４评测标准实施前采用抑郁量表进行评估，把得分记录，　道中风后抑郁发生率是５５％【２　Ｊ，这种心理障碍对病人的预后产　指导肢体功能锻炼。　实施３０　ｄ后再次采用抑郁量表进行检测，记录得分，首先评测　程度：得分８分以下为治愈，得分比原来降低一个程度为显效；　总有效率：治愈＋显效＋好转。　教育，发现健康教育干预对脑卒中后并发抑郁病人在缓解抑郁　或比原分减少ｌＯ分以上为好转，比原分减少不足５分为无效。　ｌ资料和方法　Ｉ．Ｉ对象观察对象均系我科２００５—２００６年住院病人６ｏ　２结果　临床疗效见表１。两组总有效率比较，ｘ　＝１６．３７。Ｐ＜　表１两组疗效比较，Ｉ（％）　例，均为脑卒中后并发抑郁障碍，脑卒中诊断均经ＣＴ或ＭＲＩ　０．００５，差异有统计学意义。　证实，病情程度根据第四届全国脑血管病学术会议通过的“脑　卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（１９９５）”　分为轻　型、中型和重型。抑郁障碍诊断符合国内ＣＣＭＤ—ｉｎ诊断标准，　并采用汉密顿抑郁量表（Ｈａｍｉｌｔｏｎ　Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　Ｓｃａｌｅ，ＨＡＭＤ）２４　项版本，对抑郁程度进行分类，总分＞３５分为严重抑郁；＞２０　分为中等度的抑郁；＞８分为轻度抑郁；＜８分为无抑郁症状。　３体会　康复是“学习、锻炼的反复过程”。脑卒中患者在最初立即　失语和痴呆、发病前有抑郁史者不列入本研究组。　１．２分组采用投币不同面方法将符合条件的６ｏ例病人进　痊愈的希望破灭后。往往陷入绝望和担忧。抑郁、焦虑。患者表　现为少言。淡漠，缺乏主动性。在日常生活上过分依赖他人，对　行随机分组。分为健康教育干预组（以下简称干预组）和一般健　康教育组（以下简称对照组）。干预组３Ｏ例，男性ｌ２例。女性　ｌ８例；年龄在５Ｏ一７Ｏ（６４．３±５．９）岁。对照组３Ｏ例，男ｌ５例，　女ｌ５例，年龄４８—７Ｏ（６１．８－＋９．５）岁。两组在性别，年龄分布，　脑卒中严重程度，抑郁程度等方面均无明显差异（Ｐ＞０．０５），　具有可比性。　治疗和训练持怀疑态度。郁郁寡欢。甚至偷偷哭泣。个别的产生　自杀意识等。我们通过交谈。促进沟通交流。增进护患关系，给　予患者心理支持。并预先告知患者肢体等功能恢复的过程和可　能后果。告知康复计划与实施程序。说清康复的作用和实质，　使患者主动投入到康复恢复过程中。同时建立良好的护患关　系，这是取得心理康复成效的关键，护士必须尊重患者。多与患　者交谈。取得信任；护士言语、行动、表情都应给患者以亲切和　１．３方法两组均采用常规内科治疗方法。对于脑卒中分型　为中型和轻型者如无语言障碍于入院第３天，重型者待其病情　稳定沟通交流无障碍后，就开始实施健康教育。对照组只予一　般健康教育的如安慰，解释等。干预组则通过采集病历和问卷　及愿望，根据病人的心理健康状况采取不同的教育手段，充分　可信感。消除或减轻患者的抑郁症状。通过进行健康教育干预。　结合药物治疗使患者能够面对现实。看到恢复希望。保持乐观　调查的方式获得每位患者的详细的个人资料。掌握患者的爱好　心态，争取最好的康复效果。