黎平县妇幼保健院医风医德调查表
患者或家属姓名： 职业： 门诊病房： 床号： 年 月 日
一、当您初入门诊或病房时，是否得到医务人员和蔼热情的接待？
（1）是； （2）一般； （3）冷谈
二、入院后，您是否听讲过住院规则，环境卫生及有关疾病或母乳喂养知识的详细介绍或书面介绍？
（1）详细； （2）一般； （3）否； （4）不知道 三、您对所接触医生的服务态度是否满意？
（1）满意； （2）较满意； （3）一般； （4）不满意； （5）很不满意 四、您对所接触医生的技术：
（1）好； （2）较好； （3）一般； （4）不好； （5）很不好 五、您对接待或护理您的护士（助产士）的服务态度是否满意？
（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不满意；（5）很不满意；（6）没有接触 六、您对接待或护理您的护士（助产士）的技术是否满意？
（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不满意；（5）很不满意；（6）没有接触 七、您对药房工作人员的服务态度是否满意？
（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不满意；（5）很不满意；（6）没有接触 八、您对化验室的工作人员服务态度是否满意？
（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不满意；（5）很不满意；（6）没有接触 九、您对放射科的工作人员服务态度是否满意？
（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不满意；（5）很不满意；（6）没有接触 十、当您在治疗时，护士是否经常巡视病房？
（1）经常巡视； （2）不常巡视，要病员及家属喊
十一、医护人员是否能耐心解答患者及家属提出的医疗方面的问题？
（1）能； （2）一般； （3）不能
十二、您对所在科室的医疗护理措施是否满意放心？
（1）满意、放心； （2）较满意放心； （3）一般； （4）不满意 十三、您这次就医中有无宴请过医院工作人员？
（1）无；（2）宴请但被拒绝；（3）宴请，100元以内；（4）100-200元；（5）200元以上 十四、您对本院收费的看法：
（1）较低； （2）合理； （3）基本合理； （4）偏高； （5）乱收费 十五、您对本院环境卫生是否满意？
（1）满意； （2）较满意； （3）一般； （4）不满意 十六、您对本院冷水、开水、电供应是否满意？
（1）满意； （2）较满意； （3）一般； （4）不满意 十七、您认为本院工作人员仪表举止如何？
（1）好； （2）一般； （3）差 十八、您对本院的社会承诺的看法：
（1）兑现； （2）基本兑现； （3）少部分兑现； （4）不兑现 十九、您对本院的医风医德建设状况评价？
（1）有目标，有承诺，有措施，有效果；
（2）有目标，有承诺，有措施，有一定效果但不明显；（3）尚未被重视，无效果 二十、您对本院的意见反映，院领导答复是否满意？
（1）答复及时，满意；（2）答复及时较满意；（3）一般答复不及时，不满意；（4）没有向领导反映 二十一、您认为哪位工作人员的态度最好，哪位工作人员的服务态度最差？（请将岗位牌号列出）
（1）好 （2）差 二十二、您对本院医风医德有什么要求，有什么建议？
