2016 年6月 第3卷/第8期Vol.3, No.6, Jun. 2016
全科口腔医学杂志General Journal Of Stomatology
77口腔显微镜下MTA根尖屏障联合热牙胶充填技术
治疗恒牙根尖敞开患牙的疗效分析
秦春梅，高 瑞
（昌吉州人民医院口腔科， 昌吉 831100）【摘要】目的 评价无机三氧化矿物聚合物（MTA）联合热牙胶充填术治疗恒牙根尖敞开患牙的疗效。方法 选取恒牙根尖敞开患牙（排除第三磨牙及可做根尖诱导术的年轻恒牙）150颗，其中前牙52颗，前磨牙65颗，磨牙33颗；随机分为A、B、C组，各50颗牙。在完善的根管预备和消毒后，A组在显微镜下将MTA充填于根尖1/3处，厚约3～5 mm，硬固后采用热牙胶完成根管中上段的充填；B组采用热牙胶垂直加压法完成根管的充填；C组采用冷牙胶侧方加压充填法进行根管的充填，分别于术后1周记录患者的疼痛发生情况、3月复查患牙的临床检查情况、x线影像结果进行分析。结果 1周复诊，A组疼痛发生率明显低于B、C组；3月复查，A组疗效均好于B、C组。结论 口腔显微镜下MTA根尖屏障联合热牙胶充填技术治疗恒牙根尖敞开患牙的疗效显著，值得临床应用。
【关键词】口腔显微镜；无机三氧化聚合物；热牙胶充填技术；恒牙根尖敞开患牙
【中图分类号】R783 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-7882.2016.08.077.03
根管治疗是牙科最常用的诊治方法之一，其主要用于治疗牙髓病和根尖周病，整个根管系统严密的三维充填是治疗成功的关键，对临床中因各种原因引起的根尖孔粗大的患牙来说，因其根尖段根管口常呈喇叭口状敞开，以牙胶为主的充填材料既要充填致密又要保证在管腔内就变得比较棘手，本人近年来尝试在口腔显微镜下MTA根尖屏障联合热牙胶垂直加压充填技术治疗恒牙根尖敞开患牙，与单纯热牙胶垂直加压充填及冷牙胶侧方加压充填进行临床比较，疗效明显，汇报如下。
1.3 方法所有患牙拍术前X线片，记录牙根及根尖周状况并留底，均先进行开髓，拔髓，K锉配合EDTA（二乙胺四乙酸）疏通根管，根测仪结合拍摄根尖片确定根管工作长度，记录参照点和初尖锉长度。敞开根管口上段4～5 mm，逐号使用Mtwo机用镍钛锉预备根管至全工作长度，备至25#，预备过程需配合使用EDTA，每换一次器械均用0.5%的次氯酸钠液荡洗根管，以去除根管壁玷污层，最后使用纸尖干燥根管准备充填。A组将MTA按粉液比3∶1调拌成糊状，在手术显微镜下用专用输送器将MTA置于根尖开放处，垂直加压器轻轻加压，反复添加MTA，直至形成直径4～５ ｍｍ的封闭屏障；在根管中放一湿的棉球暂封，拍x线片确认MTA充填质量及厚度；若显示欠缺（根尖封闭或厚度欠缺），则重新充填至要求，确定MTA完全硬固后，则在根管内壁先涂一层AH-plus根管封闭剂，热牙胶分段注射，约3～4 mm/次，垂直加压器压紧各段牙胶，直到根管口，完成充填；B组及C组患牙按工作长度插入0.06锥度25号牙胶尖，若无卡住感则需剪尖，拍试尖片，显示牙胶尖到位后，取出牙胶尖，然后B组在根管壁上涂布少量AH－plus糊剂，放入预先试好的主牙胶尖，于根管口切断牙胶尖，之后用SystemB携热器边加热边向下垂直加压牙胶尖，距根尖4 mm处停止加热，速取出携热器，用垂直加压器加压牙胶尖，完成根尖部的充填，热牙胶分段注射，约3～4 mm/次，垂直加压器压紧各段牙胶，直到根管口，完成充填；C组：把主牙胶尖蘸少许AH－plus糊剂插进到根管中，用侧压器进行侧方加压，之后将副牙胶尖置入，反复进行操作直到牙胶到达根管口下方约1～2 mm处，完成充填。术后各组均拍X线片，保留记录，所有患牙均由同一医师操作。
1 材料与方法
1.1 一般材料口腔手术显微镜（Zeiss Pico公司，德国）；Mtwo机用镍钛锉及马达（VDW，德国）；PropexⅡ根管测量仪（登士柏，美国）；ObturaⅡ高温热牙胶注射根充系统（Obtura Spartan公司，德国）；MTA（美国登士柏公司）；AH—plus根管封闭剂（Dentsply公司，德国）；大锥度及普通牙胶尖（天津加发医疗器械有限公司）；不锈钢手用K锉（MANI，日本）；Obtura 180℃古塔胶颗粒。
1.2 研究对象选择2013年6月～2014年11月在本院口腔科就诊的患者127例的根尖孔敞开的恒牙150颗为研究对象。男74例，女53例，年龄12～76岁，平均年龄47.3岁，包括前牙52颗，前磨牙65颗，磨牙33颗；随机分为A、B、C组，各50颗牙。选择条件：①患牙经评价尚可保留；②X线示：患牙根管粗大、无较大弯曲，根尖孔敞开呈喇叭口状；③患者知情同意，能够耐受较长时间张口；排除条件：①第三磨牙；②重度、进行性牙周炎患牙；③可做活髓切断的年轻恒牙。
1.4 疗效评价标准治疗结束后1周复查患牙的疼痛情况，疼痛的评价
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参照Negm[1]标准分4级：①级：完全无疼痛；②级：轻微疼痛，不影响咬合及进食；③级：中度疼痛，影响咬合；④级：严重疼痛，不能咬合，甚至肿胀。1级及2级视为无疼痛发生，3级及4级视为发生疼痛。
治疗结束后3月复查，根据患者主诉自觉症状、临床检查、结合治疗前后x线片等进行疗效评价。临床评价标准分为显效、有效、无效。①显效：无不适感觉，无咬合痛及叩痛，咀嚼功能正常，原有瘘管闭合，X片示恰填，根管充填物致密流畅，原有根尖病变消失或明显缩小，硬骨板较完整。②有效：轻度不适感，不影响咬合及进食，窦道减小；X线片显示根管充填物稍欠致密，原有根尖透射区已缩小，或有恢复趋势，骨密度增高。③无效：有明显持续的不适症状，患牙出现咬合痛及叩痛，原有瘘管未闭合甚至加重或出现新的窦道；X片显示根管充填物显著欠致密，欠充超充明显，原有根尖透射区无改变或增大。
1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 三组术后1周、3月复诊情况A、B组间及A、C组间及B、C组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 3组术后1周、3月复诊情况（n，%）
组别n1周3月A组5050（100）49（98）B组5050（100）46（92）C组
50
50（100）
47（94）
2.2 三组术后1周复诊疼痛情况比较。1周后疼痛情况分析：A组疼痛发生率6%，B组疼痛发生率22%，C组疼痛发生率20%，A组与B、C组间差异有统计学意义（P＜0.05）。B、C组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 3组术后1周疼痛情况比较（颗）
无疼痛
疼痛
组别n1级疼痛2级疼痛3级疼痛4级疼痛A组50153221B组501128101C组
50
10
30
8
2
2.3 术后3月3组疗效比较A组成功率95.92%，B组成功率82.61%，C组成功率70.21%；A、B组间及B、C组间差异有统计学意义（P＜0.05）。A、C组间差异有统计学意义（P＜0.05）。
表3 术后3月3组疗效比较（颗）
组别n成功显效有效失败A组4916312B组468308C组
47
6
27
14
3 讨 论
根管充填成功的关键是整个根管系统的严密封闭。据报道，因根管封闭不全而导致根管治疗失败的比例占2/3左右[2]。冷牙胶侧方加压充填技术一直以来是最常应用的充填方法，主要原理是利用牙胶受压后发生形变达到充填根管的目的，由于常温下的牙胶根管顺应性差，难以形成均质的牙胶团块，封闭剂用量多，易出现空隙，了其填充质量[3]，且侧支根管、副根管及交通支均无法充填，若再加上根尖敞开的因素，治疗效果更会大打折扣，这些正是C组在本文治疗效果不佳的主要原因。B组是利用牙胶加热后的流动性可以更容易地封闭侧副根管、根尖分歧及变异根管，利用它的可塑性及均质性可以与根管壁结合得更加紧密，从而改善了冷牙胶填充方法无法实现均匀牙胶团块、容易出现空隙以及根管适应性相对较差的缺点[4]，与冷侧压根充方法相比具有优势，但对于临床上因外伤、炎症等因素造成的根尖敞开的患牙来说，热垂直加压技术的携热器工作尖在边加热边加压的过程中容易将牙胶推出宽大敞开根尖孔外，且一旦超充不易取出，这也是B组疼痛发生率较高的主要原因。近年来根管治疗器械和材料在日新月异，给口腔工作者提供了解决这些难题的最佳方法。MTA是一种新型的生物材料，与牙体应组织的离子成分相同[5]经调和凝固后性能很接近牙体组织，不仅具有良好的生物相容性，而且有良好的边缘封闭性[6]，在口腔显微镜的指引下，在清晰的视野下能更易更好地将MTA放于敞开的根管口处，达到很好的根尖封闭效果且不易超出根尖孔，即使超出根尖孔，因其良好的生物相容性，也不会产生物理或化学药物性根尖刺激作用，这恰好弥补了单纯热牙胶垂直加压技术易超充的不足，且当MTA与牙本质接触时，沉积于其表面的磷灰石晶体与牙本质发生化学性黏接，使MTA具有良好的封闭性[7]，根管的碱性环境能够杀灭大多数细菌，像比较顽固的类肠球菌等在PH值高于11的环境中也不能生存，而MTA调合后可形成pH约为12的胶体，在病灶区发挥了很好的杀菌抑菌作用，且固化后可诱导根尖区硬组织形成，可促进根尖孔闭合[8]，文献报道，在牙根发育完成的外伤冠折露髓恒牙中，使用ＭTA封闭根尖、根管上段封闭热牙胶的根充方式可以预防性控制根吸收，根管充填物致密，减少根管治疗后的根尖微渗漏[9]。这对于根尖敞开患牙来说起到事半功倍的效果，再者，固化后具有一定的抗压强度[10]，在此基础上热牙胶垂直加压严密充填根管的中上段，操作简单快捷，这些都是单纯冷侧压及热牙胶根充
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79方法所无法达到的。
综上所述，口腔显微镜下MTA根尖屏障联合热牙胶充填技术因在显微镜的直接放大指引下，操作精准省时，不仅能够严密封闭敞开的根尖、封闭几乎所有的侧副根管，以隔绝病灶区域，还持续抗菌抑菌，杜绝再感染的几率，同时还能促进根尖区骨质的再生，促进根尖孔闭合，的确是治疗根尖敞开患牙的不二选择，但在临床上要想达到完美的充填效果还要求术者认真地选择适应症（如：患者的张口度、配合程度、牙根的弯曲度、设备的配备等）及做好完善的根管预备及消毒等前期工作。
参考文献
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本文编辑：吴宏艳
（上接76页）
2.2 两组患者口腔黏膜反应有效率比较两组患者口腔黏膜反应有效率比较情况。见表2。
表2 两组患者口腔黏膜反应有效率比较
组别实验组对照组
n4040
临床治愈
10
有效3211
无效729
有效率82.527.5
3 讨 论
3.1 放射性口腔黏膜反应的发生机制及复方棒冰的防治作用放射治疗是头颈部肿瘤有效的治疗方法之一。放射线杀灭肿瘤细胞同时，也不可避免的会损伤口腔黏膜，导致口腔炎这些副作用发生。在口腔炎的放射治疗中，常规剂量2 Gy/d，5 d/周，治疗持续两周后，患者会首次出现不良反应，若持续放疗将加重患者的黏膜反应情况[2]，本次研究中，当放疗过程结束后患者口腔黏膜处于修复阶段时，护理人员需要根据实验组患者的口腔黏膜反应级别，酌情选择是否对患者继续进行口含与之相对应的棒冰的针对性治疗，以便进一步控制患者病情的继续发展。
以有效达到早期预防用药目的。另外，1%～3%碳酸氢钠可以溶解粘蛋白，并清除有机物，也可以改变微生物酸性的环境而抑制霉菌的生长[3]。
综上所述，在治疗头颈部肿瘤患者放射性口腔炎的过程中行复方棒冰疗法的临床疗效比较显著，其不仅具有科学、合理的配方，而且服用方法简单便捷，具有安全有效的临床优势，患者更乐于接受。在整个放疗期间以及放疗结束后，服用复方棒冰对有效控制口腔黏膜反应的病情发展、增强Ⅲ、Ⅳ级反应向Ⅰ、Ⅱ级的转化速度、加快溃疡面的愈合速度均有良好的促进作用，且可以有效防治放射性口腔黏膜反应情况的发生，值得在临床上推广应用。
参考文献
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3.2 复方棒冰放疗防治口腔黏膜反应的机理复方棒冰含服疗法的医用原理是口腔低温原理，可
本文编辑：鲁守琴
