附表1
药 品 不 良 反 应 / 事 件 记 录 表
编号：
部门： 电话： 记录日期： 年 月
日
患者姓名 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族 体重(kg) 联系方式 家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 既往药品不良反应/事件情况： 有□ 无□ 不详□ 不良反应/事件 名 称： 不良反应/事件发生时间： 病历号/门诊号 年 月 日 原患疾病： 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等） 不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）： 通用名称（含剂型，监测 期内品种用*注明） 怀 疑 药 品 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间国内外有无类似不良（日期、时分） 反应（包括文献报道） 页脚内容
附表1
通用名称（含剂型，监测 期内品种用*注明） 并 用 药 品 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间国内外有无类似不良（日期、时分） 反应（包括文献报道） 不良反应/事件的结果： 治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现： 导致死亡□ 品种： 状况： 可疑物品、药品采集、封存情况 时间： 可疑物品、药品送检情况 检验结果 不良反应/事件后续调查、分析： 是□ 否□ 物品、药品名称： 细菌： 有□ 无□ 菌种： 热原：是否合格 是□ 否□ 不良反应/事件不良反应 □ （ 新的□ 严重□ 一般□） 不良事件 □ 及分类判定 不良反应关联肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 性评价 页脚内容
附表1
不良反应/事件后干预措施（向临床/药库/药房反馈、预警）： 记录人： 报告人职业（医疗机构）：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人签名：
◇不良反应/事件分析
1．用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？ 有□ 无□
2．反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是□ 否□ 不明□
3．停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
4．再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□
5．反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□ 否□ 不明□
◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
①引起死亡 □ ②致畸、致癌或出生缺陷 □ ③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 □ ④对器官功能产生永久损伤 □ ⑤导致住院或住院时间延长 □
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