■蹿园 与美国资料的比较【Ｊｌ＿中国』临床心理学杂志，１９９３，１（１）：４７． ［３］陈云华．ＭＭＰＩ在精神症临床诊断中的价值ｌＪｌ＿云南精神医学， １９９７，８（１）：２５． 致性测试【Ｊ１．中国心理卫牛杂志，２００４，１８（１）：４２． ［５］王祖承．精神病学ｆＭ】．北京：人民卫生 版社，２００２：１１２． ［６１梁世钟，童辉杰．对精神症患者的ＭＭＰＩ测试结果的元分析 ｝４Ｊ史占彪，郭念峰，张建新．ＭＭＰＩ与ＭＭＰＩ一２对精神症患者的一 四川精神卫生，２００６，１９（３）：１７５． （收稿日期：２０１０—０４—０６） 胫腓钩与螺钉治疗下胫腓联合损伤的疗效比较 李建国 李梅 （１平度市人民医院，山东平度２６６７００） （２平度市卫生局卫生监督所，山东平度２６６７００） 【摘要】目的 比较分析螺钉固定与胫腓骨钩固定治疗下胫腓联合损伤的临床疗效。方法 回顾性分析 我院２０００年７月一２（）０９年７月手术治疗并获得随访的３８例下胫腓联合损伤患者的临床资料。其中螺钉内固 定２６例，胫腓钩内固定１２例，根据美国足与踝关节外科协会踝与后足功能评分（ＡＯＦＡＳ Ａｎｋｌｅ—Ｈｉｎｄｆｏｏｔ Ｓｃａｌｅ）标准对其术后疗效进行评定。结果 所有患者随访６个月，拉力螺钉固定组取出螺钉时间为术后８周～ １２周，优１Ｏ例，良７例，可６例，差３例，其中有２例患者术后１１周发现螺钉断裂，优良率为６５．４％；胫腓骨钩 固定组取出胫腓骨钩时间为８周～】２周，优８例，良３例，可１例，优良率为９１．７％．结论 下胫腓联合损伤时采 用胫腓钧固定的效果要好于螺钉固定。 【关键词】下胫腓联合损伤 胫腓钩 弹性内固定 Ｔｈｅ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｂｅｔｗｅｅｎ ｉｆｂｕｌａ ｈｏｏｋｓ ａｎｄ ｓｃｒｅｗｓ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ ｉｎｊｕｒｙ Ｌｉ Ｊｉａｎｇｕｏ １，Ｌｉ ｍｅｉ ２．）．Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｐｉｎｇｄｕ Ｃｉｔｙ．Ｐｉｎｇｄｕ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ ２６６７００；２．Ｈｅａｈｈ Ｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎ ｏｆ Ｐｉｎｇｄｕ Ｃｉｔｙ，Ｐｉｎｇｄｕ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ ２６６７００ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｊ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｈｅ ｉｆｂｕｌａ ｈｏｏｋｓ ａｎｄ ｓｃｒｅｗｓ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｉｆｘａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｄａｔａ ｎｆ ３８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｔｉｂｉｏｆｆｂｕｌａｒ ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ ｉｎｊｕｒｙ ｗｈｏｍ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｂｅｔｗｅｅｎ ２０００ ａｎｄ ２００９ ｗｅｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ．１ ２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｈｏｓｅｎ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｆｒｏｍ ｆｉｂｕｌａ ｈｏｏｋｓ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｓ”ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｇｒｏｕｐ”ａｎｄ ２６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｓｃｒｅｗｓ ｉｎｔｅｍａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｓ”ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ”．ＡＯＦＡＳ Ａｎｋｌｅ—Ｈｉｎｄｆｏｏｔ Ｓｃａｌｅ ｗｅｒｅ ｕｓｅｄ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｆｔｅｒ ６ ｍｏｎｔｈｓ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ，ｔｈｅ ｂｏｌｔ ｕｎｌｏａｄｉｎｇ ｔｉｍｅ ａｆｔｅｒ ８～１２ ｗｅｅｋｓ．１０ ｃａｓｅｓ ｗａｓ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ，７ ｇｏｏｄ．６ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ３ ｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ２ ｃａｓｅｓ ｂｏｌｔ ｂｒｏｋｅｎ ａｆｔｅｒ １１ ｗｅｅｋｓ．ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ａｎｄ ｇｏｏｄ ｗａｓ６５．４％ｉｎ ｔｈｅ Ｓｃｒｅｗ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｉｆｘａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ．Ｆｉｂｕｌａ ｈｏｏｋ ｕｎｌｏａｄｉｎｇ ｔｉｍｅ ｗａｓ ８－１２ ｗｅｅｋｓ．８ ｃａｓｅｓ ｗａｓ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ，３ ｇｏｏｄ，１ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ３ ｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅ． Ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ａｎｄ ｇｏｏｄ ｗａｓ ９ １．７％ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｂｕｌａ ｈｏｏｋ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ｆｉｂｕｌａ ｈｏｏｋｓ ｉｓ ｍｏｒｅ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｔｈａｎ ｓｃｒｅｗｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｉｂｉｏｆｉｈｕｌａｒ ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ ｉｎｊｕｒｙ． 【Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ】Ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ Ｉｎｊｕｒｙ Ｆｉｂｕｌａ ｈｏｏｋ Ｆｌｅｘｉｂｌｅ ｉｆｘａｔｉｏｎ 下胫腓联合也称下胫腓关节，它是维持踝穴完整性、保持 踝关节稳定性的重要结构，其损伤约占踝关节损伤的１％～ ｌ１％…．治疗中若解剖关系复位不当或漏诊，会引起踝关节解剖 侧８例；车祸伤１０例，扭伤２例；合并单踝骨折５例，双踝骨折 ３例，三踝骨折４例。术后随访６个月 １２个月，平均（７．５± ０．６）个月。 关系紊乱，踝穴不稳，进而引起创伤性关节炎，给患者的日常行 走功能及生活带来不便。我院自２０００年７月一２（）（】９年７月共 １．２手术方法 内踝及后踝骨折采用螺钉固定，腓骨骨 折采用克氏针或钢板固定。踝关节背屈，骨折复位钳抓住腓骨 向外牵拉，如果移位超过３ ｍｍ～４ ｍｍ，即进行下胫腓关节内固 定。螺钉内固定组于踝关节上方２．５ ｃｍ处用１枚３．５ｍｍ直径 拉力螺钉固定，螺钉方向由后向前呈３０。角，由下向上与踝关 节呈３０。角，贯穿４层皮质钻人，螺钉可通过腓骨钢板钉孔或 收治下胫腓联合损伤患者３８例，其中采用螺钉同定２６例，采 用胫腓钩同定１２例，现报告如下。 １ 临床资料 １．１一般资料螺钉内固定组２６例，男１６例，女ｌ０例； 年龄２１岁～７３岁，平均年龄（４６．５±７．６）岁；左侧８例，右侧 １８例；车祸伤ｌ５例，扭伤７例，砸伤４例；合并单踝骨折５例， 双踝骨折１４例，ｊ踝骨折７例。胫腓钩组１２例，男７例，女 ５例；年龄１６岁～６７岁，平均年龄（４３．８±６．４）岁；左侧４例，右 作者简介：李建国，男，３８岁，本科学历，毕业于泰山医学院，主治 医师。Ｅ—ｍａｉｌ：Ｌｉｊｉａｎｇｕｏｌ ９９１＠１ ２６．ｃｏｍ 基层医学论坛２０１０年第１４卷１０月上旬刊 垫圈。胫腓钩组在趾长伸肌后缘分离至胫骨，将下胫腓关节复 位，胫腓钩预弯，于下胫腓韧带平面放置胫腓钩（ＬＩＮＫ公司生 产），勾住腓骨、踝关节中立位，拉紧后在胫骨上钻孑Ｌ，螺钉固 定。术后第２天开始踝关节非负重功能锻炼，８周～１２周取出 内固定。 １．３统计学方法采用 检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学 ■蹿留 意义。 ２结果 腓前韧带为外旋施加的牵引增大，故易引起撕裂。 ３．３下胫腓联合分离的诊断患者有踝关节外旋或外翻 通过对患者进行６个月～１２个月，平均（７．５±０．６）个月的 受伤史，患肢 现肿胀、疼痛等临床表现，下胫腓联合处压痛， 随访，根据美国足踝外科协会（ＡＯＦＡＳ）踝与后足功能评分 （Ａｎｋｌｅ—ｆｈｎｄｆｏｏｔ Ｓｃａｋ）系统的踝关节功能评估标准，２组疗效 比较见表１． 表１ ２组疗效比较 踝关节在外旋或外翻应力下疼痛加剧，常见于旋前外旋型和旋 前外展型损伤。ｘ线片表现为Ｂ型骨折且外踝斜形骨折高于踝 关节水平或ｃ型骨折，踩关节正位片上胫腓骨重叠小于６ ｍｍ 或胫腓间隙大于６ ｍｍ即可认为下胫腓分离。在没有骨折的情 况下，如果踝关节内侧间隙增宽（＞５ ｍｍ），则说明踝穴增宽，提 示三角韧带损伤并下胫腓联合损伤。Ｒｏｓｅ等【］认为踝关节内侧 问隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的Ｘ线表现，但是南于 主观因素、拍摄体位不标准、ｘ线球管放大倍数不同而使下胫 腓分离的判断出现偏差，且下胫腓联合损伤后，可以无移位或 ２组优良率比较，差异有显著性。 ３讨论 已自动复位，所以单纯下胫腓联合损伤更易漏诊 。有医生建议 使用ＣＴ或ＭＲＩ等手段进行诊断，但因价格昂贵临床实际很少 进行此项检查，本组仅２例做ＣＴ和三维重建。因此术中应力试 验就显得非常重要。 ３．１ 下胫腓联合的解剖结构及功能特点 下胫腓联合， 又称下胫腓关节，由胫骨下端的腓骨切迹和腓骨下端的内侧面 组成，两者靠下胫腓联合韧带复合体连接。下胫腓联合韧带连 接胫腓骨的远端，由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带和 胫腓横韧带四组韧带和骨问膜组成，其中骨问韧带和下胫腓 ３＿４下胫腓钩同定治疗下胫腓联合损伤的优缺点 目 前，治疗下胫腓联合损伤的方法主要是带线锚钉固定Ｉ引、下胫腓 钩固定、螺钉同定、骨栓同定。目前临床上应用最多的是皮质骨 前、后韧带较重要，腓骨在胫骨腓切迹中的正确位置依赖于它 们的三点同定作用，骨性结构与韧带结构一起共同参与维持踝 关节的稳定。 螺钉横向固定，－采用这种固定方法可以获得最直接的拉力作 用，同定效果确切。但因为下胫腓关节为微动关节，螺钉固定会 影响踝穴对距骨运动的顺应性调节，下肢负重时，腓骨在下胫 下胫腓联合是一种微动关节，可随踝关节运动而 现相应 运动，运动模式是旋转和平移的复合运动，发生于Ｘ、Ｙ、Ｚ轴三 腓联合处的上下位移活动会导致螺钉断裂。我们采用下胫腓钩 同定治疗１２例下胫腓联合损伤的患者，疗效优于螺钉固定组。 其优点为：①手术中不损伤下胫腓关节；②固定后，下胫腓关节 仍有一定的活动度，符合下胫腓关节的生物力学，减少踝关节 个方向，这使踝穴既保持紧固，又有一定的弹性和适应性，使踝 关节保持稳定。下胫腓联合还有传递和调节腓骨负重的作用， １０％～１７％的体重通过下胫腓联合传导至腓骨ｔ２１，并通过腓骨和 胫骨的相对运动和位置关系调节腓骨的负重比例，维持踝关节 背伸受限；③固定可靠，且避免了螺钉断裂的风险。本组病例采 用下胫腓钩同定治疗下胫腓联合损伤１２例，优良率达９１．６７％． 的力学稳定。下胫腓联合损伤可破坏负重传递和调节机制，造 成踝关节负重特点的改变。 康两期等１６１应用胫腓钩同定下胫腓联合分离１３例，优良率为 １００％．其缺点是操作较螺钉复杂，且价格较高。术中需注意根据 ３．２下胫腓联合损伤的机制使距骨在踝穴中外旋的暴 腓骨直径对胫腓钩进行预弯，以达到良好匹配；助手应将下胫 腓联合扣紧，踝关节不能过度背伸，防止韧带松弛；术中注意勿 损伤胫前血管；需要修复下胫腓韧带。 参考文献 力是造成下胫腓损伤的最常见原因，当足向外向后旋转时，应 力首先作用于下胫腓前韧带，如有下胫腓分离，首先断裂，在 ５０％情况下伴有前结节的撕脱骨折。如骨问韧带保持完整，两 骨间距离为４ ｍｍ；如骨问韧带断裂，但下胫腓后韧带良好，两 ［１］范磊，黄野，袁同洲．下胫腓联合损伤的诊治新进展ＩＪ１．中国骨与关 节损伤杂志，２００８，２３（１ １）：９６３—９６４． ［２１ Ｂｅｕｍｅｒ Ａ，Ｖａｌｓｔａｒ ＥＲ，Ｇａｒｌｉｎｇ ＥＨ，ｅｌ ａ１．Ｋｉｎｅｍａｔｉｃｓ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｔａｌ 骨间的距离可增大至５ ｍｍ．由于腓骨外倾，其前缘外旋，故两骨 间的距离由前向后逐渐缩小，如继续撕裂，则将有下胫腓后韧 带或胫骨后结节的骨折。此外，外展暴力和过度背屈同样可以 造成下胫腓联合韧带的损伤。外展位损伤时，应力首先作用于 足内侧，可造成三角韧带破裂和内踝横形骨折，连续外力作用 导致下胫腓前韧带和下胫腓后韧带撕裂或其骨附着点撕脱，同 时在踝穴或踝穴平面以上发生腓骨骨折。足过度背屈时，距骨 ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ：ｒａｄｉｏｓｔ ｅｒｅｏｍｅｔｒｙ ｉｎ １ １ ｎｏｒｍａｌ ａｎｋｌｅｓ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｏｒｔｈｏｐ Ｓｅａｎｄ，２００３，７４（３）：３３７—３４３． ［３１ Ｒｏｓｅ ＪＤ，Ｆｌａｎｉｇａｎ ＫＰ，Ｍｌｏｄｚｉｅｎｓｋｉ Ａ．Ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ ｄｉａｓｔａｓｉｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ：ａ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｒｅｐｏｒｔ【订ｔｗｏ ｃａｓｅｓ［Ｊ１．Ｊ Ｆｏｏｔ Ａｎｋｌｅ Ｓｕｒｇ． ２００２，４１（１）：４４． 的宽大部分挤入踝穴，胫骨内旋、距骨外旋并推挤外踝，使其向 外、后旋转，下胫腓前韧带被拉紧，外力继续存在时，则发生下 ｒ４１宋子卫，刘传太，林舟丹．无踝部骨折的下胫腓分离的诊治进展Ⅱ］． 中国矫形外科杂志，２００６，１４（８）：６０８ 【５］马海涛，朱勇，陈亿民，等．带线锚钉同定治疗单纯下胫腓联合分 离ｌＪＪ．中国骨与关节损伤杂志，２００７，２２（９）：７６６—７６７． ［６］康两期，练克俭，丁真奇，等胫腓钩内固定治疗下胫腓关节分离ｌＪＩ． 骨与关节损伤杂志，２００３，１８（１２）：８２９—８３０． 胫腓前韧带本身撕裂，同时伴有不同程度骨间韧带撕裂以致下 胫腓联合不同程度的分离。在引起下胫腓分离的机制中，虽然 外旋与外翻均可单独或共同引起，但以外旋暴力为重要，此时 后结节作为杠杆的支点，由外踝宽度作为杠杆短臂加大，下胫 （收稿日期：２０１０—０３—１８） 基层医学论坛２０１０年第ｌ４卷ｌ０月上旬刊
