工 程 款 支 付 申 请（核 准）表工程名称： 编号：致：___________________________________________________(发包人全称） 我方于____至_____期间已完成了__________工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程款额为（大写）_________元，（小写）________元，请予核准。序号123456710名称累计已完成的工程价款累计已实际支付的工程价款本周期已完成的工程价款本周期完成的计日工金额本周期应增加和扣减的变更金额本周期应增加和扣减的索赔金额本周期应抵扣的预付款本周期应扣减的质保金本周期应增加或扣减的其他金额本周期实际应支付的工程价款金额（元）备注 承包人（章） 承包人代表____________ 日 期____________复核意见： □与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 □与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 监理工程师________复核意见： 你方提出的支付申请经复核，本期间已完成工程款额为（大写）________元，（小写)________元。本期间应支付金额为（大写）________元，（小写)______元。 造价工程师_________ 日 期__________ 日 期_________审核意见： □不同意。 □同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表__________ 日 期__________注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。 2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。清单结算表-23
