JL21
工程价款月付款证书
（监理[2012]月付01号）
合同名称： 致：（发包人） 经审核承包人的工程价款月支付申请书（承包理[2012 ]月付01 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为陆拾玖万伍仟捌佰零陆元肆角贰分 （小写： 695806.42元）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后 7天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1、月支付审核汇总表 监理机构：（全称盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 现场业主代表：（签名） 日 期： 年 月 日 建设项目部：（全称及盖章） 项目部法人代表：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人、监理机构各1份，承包人2份，办理结算时使用。 CB31
工程价款月支付申请书
（承包[2012 ]月付01号）
合同名称：县2012年小（二）型水库除险加固工程Ⅴ标段 合同编号：YXSKJG/2012-05 致：（监理机构） 我方今申请支付 2015 年 9 月工程价款金额共计为（大写）陆拾玖万伍仟捌佰零陆元肆角贰分 （小写： 695806.42元），请贵方审核。 附表：1、工程价款月支付汇总表。 √ 2、已完工程量汇总表。 √ 3、合同单价项目月支付明细表。 √ 4、合同合价项目月支付明细表。 √ 5、合同新增项目月支付明细表。 6、计日工项目月支付明细表。 7、计日工工程量月汇总表。 8、索赔项目价款月支付汇总表。 9、其他 承包人：（全称及盖章） 法人代表或委托代理人：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后，监理机构将另行签发月付款证书。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本申请书及附表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为月付款证书的附件报送发包人批准。
CB31附表1
工程价款月支付汇总表
（承包[2012]月总01号）
合同名称：县2012年小（二）型水库除险加固工程Ⅴ标段 合同编号：YXSKJG/2012-05 致：（监理机构） 我方今申报 2015年 9 月支付工程价款，月总支付金额为（大写）陆拾玖万伍仟捌佰零陆元肆角贰分 （小写： 695806.42元），请贵方审核。 工程或费用名称 合同单价项目 合同合价项目 合同新增项目 应 支 付 金 额 计日工项目 预付款 索赔项目 价格调整 延期付款利息 其他 应支付金额合计 工程预付款 扣 除 金 额 材料预付款 保留金 违约赔偿 其他 扣除金额合计 本月前累计完成额（元） 282617.31 25000 307617.31 46142.60 46142.60 本期申请金额（元） 671948.73 25000 4000 700948.73 105142.31 105142.31 本期末累计完成额（元） 954566.04 50000.00 备注 4000.00 1008566.04 151284.91 151284.91 月应支付总金额：伍拾玖万伍仟捌佰零陆元肆角贰分 （小写： 595806.42元） 承包人：（全称及盖章） 法人代表或委托代理人：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。
JL21附表1
月支付审核汇总表
（监理[2012]月总1号）
合同名称：
工程或费用名称 合同单价项目 合同合价项目 应支付金额 合同新增项目 计日工项目 材料预付款 索赔项目 价格调整 延期付款利息 其他 应支付金额合计 工程预付款 扣除金额 材料预付款 保留金 违约赔偿 其他 扣除金额合计 本月前累计 本月承包人 本月监理机构监理审核完成额（元） 申请金额（元） 审核金额（元） 意见 282617.31 25000 307617.31 46142.60 46142.60 671948.73 25000 4000 700948.73 105142.31 105142.31 671948.73 25000 4000 700948.73 105142.31 105142.31 备注 15% 月应支付总金额：伍拾玖万伍仟捌佰零陆元肆角贰分 （小写 595806.42元） 经审核2013年11月承包人应得到的支付金额共计为（大写）陆拾玖万伍仟捌佰零陆元肆角贰分 （小写： 695806.42元） 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人1份，承包人3份，监理机构2份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。
CB31附表2
已完工程量汇总表
（承包[2012]量总01号）
合同名称：县2014年农村供水工程 合同编号：YXSKJG/2012-05 致：（监理机构） 我方将本月已完工程量汇总如下表，请贵方审核。 附件：工程计量报验单。 承 包 人：（全称及盖章） 法人代表或委托代理人：（签名） 序号 一 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 二 1 2 3 4 5 6 7 8 项目名称 大坝工程 泄水工程 项目内容 坝前清淤 截水墙粘土回填 土方开挖 粘土斜墙 C15砼预制块 砂卵石垫层 C15砼固脚 C15砼踏步 C15砼排水沟 普通模板 下游坝坡土方填筑 C10砼阶梯垫层 土方开挖 石方开挖 土方回填 C20砼底板 C15砼边墙 C15砼垫层 砂卵石垫层 钢筋制安 日 期： 年 月 日 单位 核准工程量 备注 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m2 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 t 262.44 262.44 1256.97 19 107.71 134. 13.9 9.02 16.68 232.54 90 4.94 468.2 834.77 458.85 133.14 418.94 1.85 122.04 2.1614 附件：计量测量资料 （核准意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人依据已签证的工程计量报验单填写。监理机构审签后，作为CB31的附
表，一同流转，审批结算时用。
CB31附表2
已完工程量汇总表
（承包[2012]量总01号）
合同名称：县2012年小（二）型水库除险加固工程Ⅴ标段 合同编号：YXSKJG/2012-05 致：（监理机构） 我方将本月已完工程量汇总如下表，请贵方审核。 附件：工程计量报验单。 承 包 人：（全称及盖章） 法人代表或委托代理人：（签名） 序号 9 10 11 12 三 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 五 1 项目名称 引水工程 房屋建筑工程 项目内容 沥青杉板 普通模板 C15砼挡墙 砼拆除 土方开挖 粘土填筑 C25砼斜管 M7.5浆砌石边墙 钢筋制安 普通模板 箱涵模板 C20砼桥面 C15砼水沟 止水铜片 新建管理房 日 期： 年 月 日 单位 核准工程量 备注 m2 m2 m3 m3 m3 m3 m3 m3 t m2 m2 m3 m3 m m2 48.2 800.85 0.875 19.96 170.43 11622.76 4.37 103.74 0.4223 20.45 8.15 4.1 7.78 3 20 附件：计量测量资料 （核准意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人依据已签证的工程计量报验单填写。监理机构审签后，作为CB31的附
表，一同流转，审批结算时用。
CB31附表3
合同单价项目月支付明细表
（承包[2012 ]单价01号）
合同名称：县2012年小（二）型水库除险加固工程Ⅴ标段 合同编号：YXSKJG/2012-05 致：（监理机构） 本月合同单价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写）陆拾柒万壹仟玖佰肆拾捌元柒角叁分（小写 671948.73元），请贵方核准。 承 包 人：（全称及盖章） 法人代表或委托代理人：（签名） 合同价号 一 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 坝前清淤 截水墙粘土回填 土方开挖 粘土斜墙 C15砼预制块 砂卵石垫层 C15砼固脚 C15砼踏步 C15砼排水沟 下游坝坡土方填筑 价号名称 大坝工程 日 期： 年 月 日 本月完成 累计完成 合同工合同单价单位 程量 (元) 工程量 金额(元) 工程量 金额(元) m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m2 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3 t 2588 3448 35 127 152 53 56 45 139 1919 173 52 362 81 466 23 205 9 9.55 16.07 8. 16.07 403.22 91.49 280.28 280.28 280.28 46.48 14.14 280.28 8. 35 9 349.56 383.09 280.28 91.49 23.86 262.44 262.44 1256.97 19 107.71 134. 13.9 9.02 16.68 232.54 90 4.94 468.2 834.77 458.85 133.14 418.94 1.85 122.04 2.1614 备注 130175.18 2506.30 4217.41 11174.46 31963.23 43430.83 12318.21 35. 2528.13 4675.07 10808.46 1272.60 1384.58 312937.65 4162.30 29216.95 4129.65 46540.42 160491.72 518.52 11165.44 13884.53 10 普通模板 12 C10砼阶梯垫层 二 泄水工程 1 2 3 4 5 6 7 8 土方开挖 石方开挖 土方回填 C20砼底板 C15砼边墙 C15砼垫层 砂卵石垫层 钢筋制安 月合同单价项目总支付金额：陆拾柒万壹仟玖佰肆拾捌元柒角叁分（小写 671948.73元） 经审核，本月应支付合同单价项目工程价款总金额为（大写）：陆拾柒万壹仟玖佰肆拾捌元柒角叁分（小写 671948.73元）。 监理机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。
CB31附表3
合同单价项目月支付明细表
（承包[2013 ]单价02号）
合同名称：县2012年小（二）型水库除险加固工程Ⅴ标段 合同编号：YXSKJG/2012-05 致：（监理机构）水利水电建设监理有限公司第六十监理站 本月合同单价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写）陆拾柒万壹仟玖佰肆拾捌元柒角叁分（小写 671948.73元），请贵方核准。 承 包 人：（全称及盖章） 法人代表或委托代理人：（签名） 合同价号 9 11 沥青杉板 C15砼挡水墙 10 普通模板 价号名称 日 期： 年 月 日 本月完成 累计完成 合同工合同单价单位 程量 (元) 工程量 金额(元) 工程量 金额(元) m2 m2 m3 m3 m3 m3 m3 m3 t m2 m2 m3 m3 m m2 元 76 385 4732 1276 33 187 12 20 774 20 71.85 46.48 280.28 95.00 8. 14.14 409.14 209.94 23.86 46.48 105.00 349.56 280.28 425.00 1500.00 48.2 800.85 0.875 19.96 170.43 11622.76 4.37 103.74 0.4223 20.45 8.15 4.1 7.78 3 20 备注 3463.17 37223.51 245.25 16.20 198835.90 1515.12 1345.83 1787.94 21779.18 2712.80 950.52 855.75 1433.20 2180.58 1275.00 30000.00 30000.00 671948.73 12 砼拆除 三 引水工程 1 2 3 4 5 6 7 8 9 土方开挖 粘土填筑 C25砼斜管 M7.5浆砌石边墙 钢筋制安 普通模板 箱涵模板 C20砼桥面 C15砼水沟 10 止水铜片 五 房屋建筑工程 1 新建管理房 合计 月合同单价项目总支付金额：陆拾柒万壹仟玖佰肆拾捌元柒角叁分（小写 671948.73元） 经审核，本月应支付合同单价项目工程价款总金额为（大写）：陆拾柒万壹仟玖佰肆拾捌元柒角叁分（小写 671948.73元）。 监理机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。
CB31附表4
合同合价项目月支付明细表
（承包[2013]合价02号）
合同名称：县2012年小（二）型水库除险加固工程Ⅴ标段 合同编号：YXSKJG/2012-05 致：（监理机构）水利水电建设监理有限公司第六十监理站 本月合同合价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写）贰万伍仟元整（小写 25000.00 元）。请贵方审核。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 合同价号 三 (四)-1 四 (六)-1 (六)-2 五 (七)-1 合同合价 10000 10000 25000 5000 日 期： 年 月 日 本月申报支累计支付支付比例监理事审付金额(元) 金额(元) （%） 核意见 5000 5000 12500 2500 25000 50% 50% 50% 50% 序号 1 1 2 价号名称 交通工程 防汛公路 临时工程 临时道路 施工导流 施工用电 施工用电380伏动力线路架设 合计 备注 月合同合价项目总支付金额：贰万伍仟元整（小写 25000.00 元） 经审核，本月应支付合同合价项目工程价款总金额为(大写）贰万伍仟元整（小写 25000.00 元） 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。
