全科医学ｌ临床与教育２０１３年３月第１１卷第２期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｍａｒ．２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．２ ．１９５． 隔呈等信号，而且边界清晰，增强时无强化改变。根 据发病年龄、部位、影像特点等鉴别不难。伴有黏液 变性的神经源性肿瘤往往单发，无脂肪结构，黏液性 成分可以非常显著。但常有成片实质成分，较黏液样 脂肪肉瘤明显，并且囊壁较厚，增强时囊壁及肿瘤实 性成分明显强化。有文献总结了神经鞘瘤的特征：沿 神经干走行的梭形肿块、靶征、肿瘤与神经关系密 断及预后评估具有价值。 参考文献 １ Ｓｕｎｇ ＭＳ，Ｋａｎｇ ＨＳ，Ｓｕｈ ＪＳ，ｅｔ ａ１．Ｍｙｘｏｉｄ ｌｉｐｏｓａｒｃｏｍａ： ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ａｔ ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ ｗｉｔｈ ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒａ－ ｄｉｏＧｒａｐｈｉｃｓ，２０００，（２０）：１００７－１０１９． ２ Ｍｕｒｐｈｅｙ ＭＤ，Ａｒｃａｒａ ＬＫ，Ｆａｎｂｕ￣－Ｓｍｉｔｈ Ｊ．Ｆｒｏｍ ｔｈｅ ａｒｃｈｉｖｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ＡＦＩＰ：ｉｍａｇｉｎｇ ｏｆ ｍｕｓｃｕｌｏｓｋｅｌｅｔａｌ ｌｉｐｏｓａｒｃｏ— 切等【６Ｊ，这些特点有助于与黏液样脂肪肉瘤的区分。 脂肪肉瘤血供丰富．如强化明显，并且周围显示粗大 供血动脉时容易与血管瘤混淆。 总之，黏液样脂肪肉瘤其ＭＲＩ表现的重要特点 是肿瘤的脂肪含量较少．黏液物质的含量较多，部分 ｍａ ｗｉｔｈ ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃ—ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｓ， ２００５，（２５）：１３７１—１３９５． ３倪恩珍，王亚非．四肢黏液性脂肪肉瘤ＭＲ表现与鉴别诊断 【Ｊ】．医学影像学杂志，２０１１，２１（７）：１０５９—１０６２． ４张晓明，李传福，冯德朝，等．下肢软组织黏液性一圆细胞 型脂肪肉瘤的ＭＲ表现［Ｊ］．实用放射学杂志，２００６，２２（１）： ６４－６６． 甚至完全黏液样变，类似囊肿状信号；增强呈现实质 部分显著且不均匀强化。特别是由于分化程度不一 样．含有圆形细胞成分较多的肿块强化明显，提示恶 性程度更高，愈后更差，更需要及早发现进行手术。 ＭＲＩ增强显示黏液样肿块间隔及边缘实质性成分强 化是诊断关键，如能认识黏液样一圆形细胞型脂肪 肉瘤的ＭＲ表现与组织学特点。对于该亚型的ＭＲＩ诊 ５张朝晖，孟悛非，张小玲．四肢黏液样脂肪肉瘤的ＭＲＩ诊断 ［Ｊ】．中华放射学杂志，２００７，４１（１）：６６—６８． ６饶圣祥，曾蒙苏，王冬青，等．软组织神经鞘肿瘤的ＭＲＩ诊 断［Ｊ］．中华放射学杂志，２００５，３９（１２）：１２９３—１２９６． （收稿日期２０１２—１２—３０） （本文编辑蔡华波） ・经验交流・ 尺动脉腕上皮支复合皮瓣修复手指背组织 缺损的临床应用 李斯宏 王胜伟 王科杰 严重的手外伤常同时合并有皮肤、肌腱和／或神 经的多种组织缺损。本次研究应用尺动脉腕上皮支 （３４．０２￣３．３８）岁；其中７例为机器挤伤，１例为车祸 伤。８例均为手指指背皮肤缺损同时合并伸指肌腱或 同时合并指背神经缺损，缺损面积最小２．５ ｅｍ×４ ｃｍ； 最大３ ｅｍ×６ ｅｍ。 复合皮瓣来修复手指指背皮肤伴伸指肌腱缺损和／ 或伴指背神经缺损此类复合组织缺损的患者８例，术 后患者手部功能恢复满意。现报道如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料选择２０１０年７月至２０１２年１１月宁波 市第六医院手外科收治的手部复合伤的患者８例，其 中男性６例、女性２例：年龄２０～４５岁，平均年龄 作者单位：３１５０４０浙江宁波，宁波市第六医院手外科 １．２手术方法 １．２．１ 复合皮瓣设计位于前臂尺侧。尺动脉有两 条伴行静脉，可以作为复合皮瓣的主要回流通路。轴 心线为豌豆骨与肱骨内上髁的连线。轴心线的前臂 远侧１／２为尺动脉的大致走行线。在此以轴心线为轴 线向两侧设计复合皮瓣。解剖面在前臂深筋膜深面。 ．１９６． 全科医学临床与教育２０１３年３月第ｌ１卷第２期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｍａｒ．２０１３．Ｖｏ１．１１．Ｎｏ．２ 切取范围远端可抵豌豆骨平面．近端可达肱骨内上 髁远侧缘，两侧缘分别达前臂掌侧正中线及背侧的 正中线。 １．２．２ 复合皮瓣切取 首先根据所需修复的手部组 织缺损形状做一块预期皮瓣相似的样布，在前臂尺 侧沿轴心线依样布设计复合皮瓣。由腕横纹向上，沿 尺侧腕屈肌腱的桡侧缘做５ ｃｍ长的切口，显露尺侧 腕屈肌，注意将尺侧屈腕肌腱的腱膜保护好，预留足 够修复伸指肌腱缺损的长度后将尺侧屈腕肌腱部分 纤维切断，沿尺动脉仔细探查向尺侧方向发出的腕 上皮支．通常在距豌豆骨近端约４ ｅｍ处，可见由尺 动脉发出的尺动脉腕上皮支，该皮支通常为恒定出 现。术中确认腕上皮支存在并进入复合皮瓣后，根据 设计切开复合皮瓣的四周皮肤，在深筋膜下由复合 皮瓣的近端向远端锐性分离。在游离复合皮瓣近端 时，应仔细解剖贵要静脉的属支及支配前臂尺侧皮 肤的前臂内侧皮神经，并均加以保护。修复指背的复 合组织缺损，吻合尺动脉腕上皮支皮的伴行静脉做 为回流通路就可以，贵要静脉的属支可以完全结扎。 若为了增加回流，可将复合皮瓣内的贵要静脉属支 保护好．将其与受区另一根静脉吻合［２１。在游离复合 皮瓣远端时。注意保护好尺神经的腕背支。切断贵要 静脉属支和前臂内侧皮神经，形成仅靠腕上皮支动 静脉与尺动静脉相连的岛状复合皮瓣。复合皮瓣游 离完毕后，在将其完全切断前放松止血带观察皮瓣 边缘出血情况。既要确定渗血良好，也需要确定复合 皮瓣蒂部血管无漏血。将其完全切断后转移于指背 创面疏松缝合覆盖创面。先将尺侧屈腕肌腱与伸指 肌腱的两端分别缝合，注意缝合时调整肌腱张力．保 证肌腱缝合后指体处于功能位。尺动脉腕上支与受 区指动脉吻合。若受区指动脉抽出无法吻合．或者损 伤重吻合条件差，可以将其与掌骨背动脉吻合。对于 拇指指背的复合组织缺损，尺动脉腕上皮支还可以 与鼻咽窝处桡动脉的分支吻合。尺动脉腕上皮支的 伴行静脉与受区指背皮下静脉吻合，若受区找到可 吻合的指背神经，可将前臂内侧皮神经与之吻合．可 以恢复该复合皮瓣的部分感觉。前臂供区创面若较 小可以直接关闭缝合，若供区切取的复合皮瓣面积 较大则需要游离植皮。石膏外固定患肢制动。术后常 规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗。 ２结果 ８例复合皮瓣全部成活。随访６个月～２年，皮瓣 外观、质地满意，部分感觉恢复良好，患指的伸指功 能恢复满意。供区创面直接缝合一期愈合良好，无功 能障碍。 ３讨论 手部皮肤缺损是手外科常见的外伤．在一些严 重的复合伤中常合并神经、肌腱的损伤，清创后创面 留有皮肤，肌腱及神经等缺损，目前多采用邻指皮 瓣、岛状皮瓣，腹部带蒂皮瓣、交臂皮瓣等这些传统 术式进行修复。以往的修复方法需要分次手术来完 成修复，增加了患者的住院时间及经济负担。本次研 究应用尺动脉腕上皮复合皮瓣修复手指背组织缺 损。尺动脉腕上皮支复合皮瓣的优点包括：①复合皮 瓣内带肌腱及前臂内侧皮神经可以在一个供区内同 时提供肌腱、神经及皮肤缺损的修复。减少手术步 骤，减少患者供区的损伤；②尺动脉腕上皮支走行较 为恒定，切取容易，该复合皮瓣仅需吻合尺动脉腕上 支，不牺牲主干，不影响手部血运；③质地好，厚薄适 中且耐磨性强；④可切取面积较大，宽度小于５ ｃｍ 时，供区可直接缝合，同时位置隐蔽，对外观影响小。 但尺动脉腕上皮支复合皮瓣也存有缺点．如切取面 积较大时，供区需植皮覆盖，术后耐磨性差。因此，在 应用尺动脉腕上皮支复合皮瓣修复手指背组织的缺 损时应注意：①尺动脉腕上支发生变异已有报道，因 此术前先用彩色超声多普勒血流仪确定血管的存 在，如有变异应需另行设计手术方案『２Ｉ３】；②有条件 者术前最好用彩色超声多普勒血流仪测定尺动脉腕 上皮支走行，画出皮瓣范围，有前臂尺侧瘢痕者或尺 动脉远侧损伤者慎用本复合组织瓣；③微型尺动脉 腕上皮支复合皮瓣的轴心线是肱骨内上髁与豌豆骨 的连线，因而供区较尺动脉走向更偏尺侧，在设计复 合皮瓣时要注意这一特点。术中应先解剖出尺动脉 腕上皮支，观察其走行、粗细、分支等情况．确定皮支 已进入所设计的复合皮瓣后再切取。本次研究结果 显示：８例复合皮瓣全部成活。随访发现皮瓣外观、质 地满意，部分感觉恢复良好，患指的伸指功能恢复满 意。供区创面直接缝合一期愈合良好，无功能障碍。 对于同时伴有多种组织缺损的手指指背损伤， 本次研究认为应用尺动脉腕上皮支复合皮瓣修复手 指背组织的缺损具有其优越性：可以减少手术次数， 缩短患者的住院时间，减少患者供区的创伤。相对于 其他手术方式，该手术术后关节活动的时间要早．因 此可以减少关节僵硬。而且术后患手的外观及手指 伸指功能恢复均理想。 全科医学ＩＩ缶床与教育２０１３年３月第ｌ１卷第２期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆＧｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｍａｒ．２０１３。Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．２ ．１９７． 参考文献 ３巨积辉，金光泽，李雷，等．尺动脉腕上皮支皮瓣移植术中 的变异及处理［Ｊ】．中国临床解剖学杂志，２００８，２６（３）： ３４１—３４３． １王胜涛，朱红，黄富国，等．尺动脉腕上皮支游离皮瓣修 复手指掌侧软组织缺损［Ｊ］．中国修复重建外科杂志，２０１ １， ２５（５）：６３５—６３６． （收稿日期２０１２—１０—０７） 蔡华波） ２王增涛，丁白海，张庆，等．尺动脉腕上皮支变异３例［Ｊ］＿中 国解剖学杂志，２００３，２１（１）：９４． （本文编辑・经验交流・ 综合干预措施对鲍曼不动杆菌呼吸机 相关性肺炎的影响 周朝阳 陈增瑞 郑孝敬 林美爱 章林华 呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕ— 原发病包括：重型颅脑损伤１４例．急性脑血管意外１３ ｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）是指患者机械通气治疗４８ ｈ以后发生 的肺实质感染。ＶＡＰ可以导致患者在重症监护病房 （ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ，ＩＣＵ）的住院时间延长、住院费 用增加。文献报道，机械通气患者ＶＡＰ的发病率达 例，多发伤９例，慢性阻塞性肺疾病６例，心肺复苏后４ 例，急性中毒、重症肺炎、晚期肿瘤各２例，破伤风、心 肌梗死、颅内感染、格林巴利综合征各１例。所有病例 均为气管切开或气管插管。两组在年龄、性别、原发 疾病比较，差异均无统计学意义（胸＞０．０５）。 １．２鲍曼不动杆菌ＶＡＰ诊断标准 机械通气时间 超过４８ ｈ的患者．Ｘ线胸片出现新发或明显进展的肺 ５％～２５％，病死率达２０％一７０％，其中以耐药鲍曼不动 杆菌引起的ＶＡＰ病死率最高［１Ｊ。本次研究旨在了解 ＩＣＵ鲍曼不动杆菌ＶＡＰ的发病率趋势，评价综合干预 措施对其的治疗效果。现报道如下。 内浸润性阴影，且有下列≥３个症状：①发热：直肠温 度＞３８．Ｏ℃或＜３５．０￣Ｃ；②白细胞计数＞ｌＯｘｌＯ９／Ｌ和 １资料与方法 １．１一般资料选择２０１１年７月至２０１２年１２月玉环 县人民医院综合性ＩＣＵ符合鲍曼不动杆菌ＶＡＰ诊断 （或）核左移或＜３ｘ１０９／Ｌ；③气管抽吸物革兰染色每 高倍镜下超过１０个白细胞；④气管抽吸物培养鲍曼 不动杆菌阳性。 标准的３１例患者作为干预组，其中男性２４例、女性７ 例；年龄９～９３岁，平均（５７．７２＿＿．２２．３４）岁；呼吸机治疗 时间２～２７ ｄ，平均（８．４８＿＋５．３６）ｄ。原发病包括：重型颅 １－３方法对照组采取口咽部清洁、定时吸痰、营 养支持等常规治疗。干预组在常规组基础上，给予下 脑损伤９例，急性脑血管意外７例，多发伤４例，慢性阻 塞性肺疾病、心肺复苏后各３例，重症胆管炎、晚期肿 瘤各２例，急性中毒１例。选择本科２０１０年１月至２０１１ 年６月的５６例鲍曼不动杆菌ＶＡＰ患者作为对照组．其 列措施：①床头抬高≥３０。；②口腔护理每日至少２ 次；③气道护理，声门下密闭式吸痰；④每１３间歇停 用镇静药物，实施唤醒和撤机评估：⑤预防消化道溃 疡；⑥预防深静脉血栓。 １．４观察指标机械通气时间、ＩＣＵ住院时间、２８ ｄ 病死率及鲍曼不动杆菌的耐药变化。 中男性４７例、女性９例，年龄５ ８６岁。平均（５４．３４± ２１．９２）岁；呼吸机治疗时间２～３１ ｄ，平均（１１．５５±５．７８）ｄ。 作者单位：３１７６００浙江台州。玉环县人民医院重症医学科 （周朝阳、陈增瑞、郑孝敬、林美爱），微生物室（章林华） １．５统计学方法应用ＳＰＳＳ １６．０统计软件。计量资 ）表示，组间比较采用 检验； 料以均数±标准差（
