世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第44期
患者、设备、环境和管理因素 。
2.1 工作人员。工作人员方面因素如专业知识技能缺乏、安全意识不强、沟通合作不良、以及人力不足都是导致不良事件的风险因素 。血透室是一个专科性很强的护理单元，护士只有经过反复培训才能掌握专科理论知识与操作技能。护士的工作年限（<3年）或资历越低，专业知识、技能和经验就越缺乏，是发生护理不良事件的高危操作人员，其不良事件的发生率显著高于高年资护士组 。由于知识技能欠缺所导致的不良事件约占18%，沟通不良引起的占12.8% 。杨莘等[1] 对355 起护理不良事件的原因进行分析，结果显示由于沟通不良导致的不良事件位居第二（73/355，占21.79%）。护理人员在患者班次转换、交或转诊时的负性安全意识评分，与血管通路栓塞、感染、给药错误、患者投诉等不良事件发生率升高明显相关 。另外，人力不足也是护理不良事件发生的原因之一。由于透析患者人数快速增加，导致血液透析专科护士相对缺乏。国家卫计委2010年颁布的《血液透析标准操作规程（SOP）》要求每名护士每班负责5台机器 。而在实际工作中，护士通常负责6-7台机器。由于分管机位过多，时间和精力有限，可导致病情观察、巡视不到位[4]。杨莘等[1]报道，24 h内护理不良事件的发生次数与“患护比”图形趋势基本吻合。
2.2 患者。血液透析患者病情复杂、依从性差，是引发护理不良事件的主要因素之一。长期血液透析的患者由于肾功能衰竭，体内毒素长期聚集，导致贫血、营养不良、身体虚弱等疾病，是不良事件发生的高危人群[4] 。Jimenez等 报道，23.7% 的透析不良事件与患者自身的疾病因素相关。患者相关因素也是导致42.8%的常见护理不良事件如导管堵塞、针头意外脱出以及体外循环凝血的原因[3]。
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调查者能准确地确定当事参与者的反应、审查医疗记录和对参与者的半开放式访谈完成数据收集；通过头脑风暴、时间序列、流程图等工具进行资料整理、事件分析，将关注点放在事件结果和过程中，分析探索深层次的隐藏原因，而不是促成事件发生的明显或浅表因素 。RCA的一个重要组成部分是一步一步地审查事件过程和影响因素，确定根本原因，从而发现系统中的不足和缺陷。RCA 的实施大致分为4个阶段，即资料收集、找出近端原因，确认根本原因，拟定改善计划和措施 。
4 结论
血液透析是一个高风险、复杂且专业性很强的治疗方法，透析单元中人员、环境、设备以及管理因素都是导致护理不良事件发生的风险因素。利用RCA对AE进行回顾性分析、找出并确定根本原因，发现系统中的不足和缺陷，从而制定相应的改进措施可有效降低AE的发生。HFMEA作为一种前瞻性的风险分析方法，采用量化的方法分析流程中影响质量的因素，则可预见性地找出最关键的因素加以改进，从而降低失效模式的RPN 值和AE 发生。尽管，国内外文献一致认为，RCA 和HFMEA都是切实、有效的风险管理方案，然而其应用于血液透析护理质量管理的效果还有待进一步考究。
参考文献
[1] 杨莘,王祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析及对策[J].中
华护理杂志,2010,45(2):130-132.
[2] 胡兰苹,梁燕梅.根本原因分析法(RCA)在预防血透中心护理不良
事件中的应用研究[J].实用临床医药杂志,2017,21(18):30-32.[3] de Sousa MR,Silva AE,Bezerra AL et al.Adverse events in
hemodialysis:reports of nursing professionals.Rev Esc Enferm USP,2013,47(1):76-83.
[4] 吴传芳,李大波.根本原因分析法在血液透析护理不良事件中的
应用效果[J].国际护理学杂志,2016,35(23):3287-32.[5] 周丽娟,王素珍,缪阿凤.模拟不良事件案例视频教育在血透室护
理安全管理中的应用[J].护理学杂志,2016,31(17):5-7.
3 管理方案
根本原因分析法（RCA）是回顾性兼具量性与质性的风险管理工具，其流程包括建立多学科团队、通过事件重建使
重庆建设肿瘤临床多组学大数据平台
重庆市正在建设恶性肿瘤大数据平台，依靠医疗大数据收集、分析、预测等功能，可以辅
助预测患病风险，协助判断疾病走势，还能帮助医生制定个体化治疗方案。
记者从重庆市肿瘤医院获悉，由这个医院承建的“肿瘤临床多组学大数据应用重庆市工程研究中心”已获得重庆市大数据智能化2018年市级工程研究中心认定，重点聚焦肿瘤大数据建设，推动大数据与医疗合作。
重庆市肿瘤医院肿瘤学实验室主任辇伟奇介绍，目前，重庆市肿瘤医院拥有20多万份肿瘤患者检验检查报告、诊疗记录、肿瘤标本和随访记录等各类健康档案，保存有120万份肿瘤生物标本库。“有了这些重要基础条件，平台将进一步收集、分析肿瘤相关数据，为疾病诊断、治疗，及预后提供精准依据。”辇伟奇告诉记者。
辇伟奇说，依托恶性肿瘤大数据平台，将开发符合重庆肿瘤发病特点的有效辅助诊断和筛查方法，同时培养肿瘤、大数据研究等领域高层次人才。
近期，重庆恶性肿瘤大数据平台将重点挖掘、分析乳腺癌、卵巢癌等女性恶性肿瘤大数据，帮助评估女性患恶性肿瘤风险，以便推出更好的筛查、预防方案。同时，结合疾病走势，给出最佳治疗方案。
来源：新华网
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