３５８ 前庭诱发肌源性电位的临床应用△ 缪川梅刘永义吉鎏黄渊柏 ・临床研究・ 【摘要】 目的探讨前庭诱发肌源性电位（ＶＥＭＰ）各参数的临床应用价值。方法期差、耳问振幅比及不对称率。结果用９５ ｄＢ ｎＨＬ短纯音 对３０例正常人及１４例眩晕患者进行前庭诱发肌源性电位的检测，比较２组波形的引出率、潜伏期、振幅、潜伏 健康组ｐ１３和ｎ２３波引出率为１００％，而眩晕组有７９％不能正常引出，主 ＶＥＭＰ的引出率、 要表现为波形未引出、波幅降低、两耳振幅比增大、潜伏期延长及双耳不对称率增大。结论潜伏期差、耳间振幅比及不对称率具有临床实用性，可作为ＶＥＭＰ异常判断的指标。（中国眼耳鼻喉科杂志， ２０１ｌ，１１：３５８—３５９，３６２） 【关键词】 前庭诱发肌源性电位；短纯音刺激； 眩晕 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒ ｅｖｏｋｅｄ ｍｙｏｇｅｎｉｃ ｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ Ｍ１ＡＯ Ｃｈｕａｎ—ｍｅｉ，ＬＩＵ Ｙｏ 一 ，Ｊｌ Ｌｉｕ，ＨＵＡＮＧ Ｙｔｕｍ—ｂｏ．２１２００１． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｆｏｒｔｈ Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉａｎｇｓｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｎｊｉａｎｇ ｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＭＩＵ Ｃｈｕａｎ—ｍｅｉ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｅｎ．ｍｉａｏ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｎ．ｅｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ｏｆ ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒ ｅｖｏｋｅｄ ｍｙｏｇｅｎｉｃ ｐｏｔｅｎｔｉｌｓ（ＶＥＭＰ）．ａ Ｍｅｔｈｏｄｓ ＶＥＭＰ ｔｅｓｔｉｎｇ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ３０ ｈｅａｌｔｈｙ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ａｎｄ １４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｖｅｒｔｉｇｏ ｕｓｉｎｇ ９５－－ｄＢ ｔｏｎｅ ｂｕｒｓｔ ｓｔｉ－－ ｎｍｌｉ．Ｔｈｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｒａｔｅ，ｐ１３ ａｎｄ ｎ２３ ｌａｔｅｎｃｙ，ａｍｐｌｉｔｕｄｅ，ｉｎｔｅｒａｕｒａｌ ｌａｔｅｎｃｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ，ｉｎｔｅｒａｕｒａｌ ａｍｐｌｉｔｕｄｅ ｒａｔｉｏ，ａｎｄ ｉｎｔｅｒａｕｒａｌ ａｓｙｍｍｅｔｒｉｃ ｒａｔｉｏ ｗａｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｗａｖｅ ｏｆ ｐ１３ ａｎｄ ｎ２３ ａｐｐｅａｒｅｄ ｉｎ １００％ ｉｌｌ ｔｈｅ ｈｅａｌｔｈｙ ｓｕｂｊｅｃｔｓ，ｂｕｔ ｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄ ｉｎ ７９％ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｖｅｔｒｉｇｏ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｋｉｎｄｓ ｏｆ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ：ｎｏ ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ｒｅｄｕｃｅｄ ａｍｐｌｉｔｕｄｅ，ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｉｎｔｅｒａｕｒａｌ ｌａｔｅｎｃｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ，ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ ｌａｔｅｎｃｙ ａｎｄ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｉｎｔｅｒａｕｒａｌ ａｓｙｎｕｎｅｔ～ ｒｉｅ ｒａｔｉｏ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｒａｔｅ，ｐ１３ ａｎｄ ｎ２３ ｌａｔｅｎｃｙ，ａｍｐｌｉｔｕｄｅ，ｉｎｔｅｒａｕｒａｌ ｌａｔｅｎｃｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ，ｉｎｔｅｒａｕｒａｌ ａｍ－ ｐｌｉｔｕｄｅ ｒａｔｉｏ，ａｎｄ ｉｎｔｅｒａｕｒａｌ ａｓｙｍｍｅｔｉｃ ｒａｔｉｒｏ ｏｆ ＶＥＭＰ ｃｏｕｌｄ ｓｕｇｇｅｓｔ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｙ ｉｎ ｔｈｅ ｎｅｕｒａｌ ｐａｔｈｗａｙ ａｎｄ ｉｔ ｍｉｇｈｔ ｂｅ ａｐｐｌｉｃａｂｌｅ ｉｎ ｐｒａｃｔｉｃｅ．（Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ ａｎｄ Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２０１１，１１：３５８—３５９，３６２） 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒ ｅｖｏｋｅｄ ｍｙｏｇｅｎｉｃ ｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ；Ｔｏｎｅ ｂｕｒｓｔ ｓｔｉｍｕｌｕｓ； Ｖｅｒｔｉｇｏ 前庭诱发肌源性电位（ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒ ｅｖｏｋｅｄ ｍｙｏｇｅｎｉｃ ｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ，ＶＥＭＰ）是用高强度的声刺激在紧张的胸锁 乳突肌（ｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄ，ＳＣＭ）表面记录到的中潜伏 １．２方法采用ＧＮ Ｏｔｏｍｅｔｒｉｃｓ ＣＨＡＲＴＲ诱发电位测 试仪。受试者去枕仰卧，测试时头部离床抬高１５—２０ ａｍ，使ＳＣＭ保持强直收缩状态。表面记录电极置于胸 骨上端，参考电极置于ＳＣＭ中部，接地电极置于眉间， 期肌电反应。一般认为，此反应来源于球囊¨ ，是一种 反映人前庭丘脑通路完整性的客观、无创的电生理测试 技术。它可以为临床医师提供关于球囊、前庭下神经功 极间电阻＜３ Ｑ，标准插入式耳机，短纯音刺激，强度 ９５ ｄＢ ｎＨＬ，频率５００ Ｈｚ，上升／下降平台时问４ ｍｓ，刺 激率５．１／ｓ，滤波２０～２ ０００ Ｈｚ，叠加１００次。记录到 能的信息，弥补现有临床前庭功能检测手段的不足。本 组采用高强度短纯音刺激，在双侧ＳＣＭ表面记录肌源 的波形根据Ｃｏｌｅｂａｔｃｈ等的建议分别命名为ｐ１３ （Ｐ Ｉ）、ｎ２３（ｎ ＩＩ）、ｎ３４和ｐ４４ 。临床上ｐ１３、ｎ２３的 性电位，研究其引出率、潜伏期、振幅、潜伏期差、耳间振 幅比及不对称率，以期用于临床前庭功能的检测。 １ 资料与方法 出现率最高，应用意义最大 Ｊ，故本研究只关注ｐ１３和 ｎ２３的引出率、潜伏期、振幅、双侧不对称率。检查过 程中，用短纯音分别刺激左右耳，检查至少２次，以２ 次波形能够重复为标准。 １．１ 资料健康组３Ｏ例，男性１７例、女性１３例；年 龄１２～６３岁，平均２６．３岁。所有受试者均无耳蜗与 前庭急、慢性疾病史，纯音听阈均在正常范围内。另有 ２００５年６月～２００６年１２月因眩晕就诊的病例１４例， １．３结果判定标准ＶＥＭＰ应满足：①２次检查波形 必须能够重复；②在刺激后１３ ｍｓ左右必须由正到负； ③在刺激２３ ｍｓ左右必须有一负波；④两侧振幅比上 限１．６１，耳间不对称率ＶＡ＝（ＬＡ—ＲＡ／ＬＡ＋ＲＡ）× １００％Ｅ限０．２９ｔ 。 ２ 结果 男性４例、女性１０例；年龄２０～６５岁，平均３８．１岁； 其中梅尼埃病７例、突发性聋５例、多发性硬化２例。 基金项目：江苏大学ｌ临床医学科技发展基金（ＪＬＹ２００８００６３） 作 单位：江苏大学附属第四人民医院耳鼻喉科镇江２１２００１ 通讯作者：缪川梅（Ｅｍａｉｌ：ｚｈｅｎ．ｍｉａｏ＠ｙａｈｏｏ．ＣＯＢ．ｃｎ） 健康组３０例双侧ＶＥＭＰ均可引出，引出率为 中国眼耳鼻喉科杂志２０１１年ｌ１月第１１卷第６期 １００％，其中ｐ１３、ｎ２３波潜伏期正常波动范围如下，左 倾０ ｐ１３：１３．０８～１５．９２；左倾０ ｎ２３：１９．７６～２５．６７；右倾０ ｐ１３：１２．７２～ｌ５．７８；右侧ｎ２３：２０．０９～２５．２７。两侧振 幅变化较大，但两侧振幅比＜１．６１。１△ｐ１３ １变化范 围０～０．８７，仅２例（６．７％）超出此范围；ｌ△ｎ２３ ｌ值 变化较大。耳问不对称率０～０．２（图１）。 ．’。。ＩＩ＝Ｐ 。 ． ＩＩ２ｏｏ ２［２００ ．＼ ２ ．． ｔ／ｍｓ 图１．健康人双侧引出ＶＥＭＰ波形 眩晕组１４例中，ＶＥＭＰ异常１１例（７９％）。其中２ 例（１４％）未引出明显对称波形、９例（６４％）出现潜伏 期改变、５例（３５．７％）振幅比＞１．６１。１ Ａｐｌ３ １仅１ 例（７．１％）在０．８７以内。耳间不对称率５例 （３５．７％）＞０．２９（图２）。 ＡＭＰＬＩＴＵＤＥ（ＬＬｖ） －Ｐｌ 、 ： ｉ协 ｖＮ ｏｏ 。 — （５ｏｏ）（５００） ．． ｆ５Ｑ０） ｔ／ｍｓ 图２． 右侧突发性聋ＶＥＭＰ未引出 ３讨论 前庭系统的解剖复杂，司体位感觉及平衡，平衡作 为一种特殊的感觉，不易描述。各种平衡失调及表现 不一的眩晕病是耳科及神经科的多发病。现临床上常 用的前庭功能检查方法主要有耳蜗电图、眼震电图、甘 油试验及冷热试验，但各检查结果之间存在交叉，缺乏 特异性，亦没有电位这一类客观指标，为疾病的诊断和 鉴别诊断带来困惑。随着ＶＥＭＰ基础研究的不断深 入，已有不少临床应用的报道。。 。 近年来，对ＶＥＭＰ起源于球囊已无争议。大量数 据表明，该反射是球囊起源，经由前庭下神经传导 Ｊ。 目前认为，ＶＥＭＰ的传导通路包括球囊、前庭下神经、 前庭侧核、前庭脊髓束及同侧ＳＣＭ运动神经元，此通 路上的各种病变均可使ＶＥＭＰ出现异常。ＶＥＭＰ是在 ＳＣＭ上记录到的肌源性电位，体位可用仰卧去枕抬头 位，也可采用坐位 ，但都必须使ＳＣＭ保持强直收缩 ３５９ 状态才能记录到理想波形。电极虽然放置在ＳＣＭ卜－ 半部所获波形振幅最大，但放置在ＳＣＭ中部波形稳定 性最佳 Ｊ，所以本研究的电极放置于ＳＣＭ中部以便能 获得稳定的波形。适当的参数设置对于ＶＥＭＰ的记录 也很重要，目前公认的最佳刺激强度是９５ ｄＢ ｎＨＬ。 Ｃｈｅｎｇ等＿９ 研究发现，短纯音刺激潜伏期短、振幅大、 反应高，比短声更适合诱发ＶＥＭＰ。 本组采用９５ ｄＢ ｎＨＬ、５００ Ｈｚ短纯音刺激，在健康 组引出的ＶＥＭＰ波形稳定、清晰、重复性好，引出率达 １００％，主要波形为典型可重复的ｐ１３、ｎ２３波，平均潜 伏期ｐ１３为１２．７２～ｌ５．９２，ｎ２３为１９．７６～２５．６７。各 家文献报道的健康人ＶＥＭＰ ｐ１３及ｎ２３的潜伏期略有 差异，可能与声刺激的强度、方式、所用仪器不同有关， 但每个实验室都应有自己的正常值。引出的ｐ１３、ｎ２３ 都位于给强声后１０～３０ ＩＩＩＳ，属于广义听性诱发电位中 的中潜伏期反应。本组结果表明，潜伏期相对恒定，而 振幅变化较大，与性别、年龄及胸锁乳突肌紧张度均有 一定关联性，因本组例数尚少，未能分组得出有意义的 结论。眩晕组１４例ＶＥＭＰ异常率高达７９％，主要表 现为波形未引出、波幅降低、两耳幅值比增大，潜伏期 延长及双耳不对称率增大。在这些异常中，尤以 ｌ△ｐ１３ ｌ异常率最高，表明Ｉ△ｐ１３ ｌ的临床应用价 值可能更为明显，这与其他研究报道结果相类似 。 从２组的各种参数比较可以看出，ｐ１３、ｎ２３潜伏期差、 波幅比及不对称率等参数在判读评价ＶＥＭＰ时是可靠 的辅助指标。 总之，ＶＥＭＰ可以认为是一种能客观、可靠地评价 前庭下神经．球囊及相关终末器官功能的检查技术。 这项技术操作简单易行、安全无创、重复性好、特异性 高，有望作为一种常规的临床前庭功能检查方法逐步 普及。 参考文献 ［１］ ［２］ ［３］ ［４］ 一～３６２ Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ ａｎｄ Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｖｎｇｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１ １，Ｖｏｌ １ １，Ｎｏ．６ 者发病病程都较长，长期使用抗组胺药和各种鼻喷 剂也不能有效控制症状。一旦尝试到特异性免疫治 参考文献 Ｂｒｏｚｅｋ儿，Ｂａｅｎａ—Ｃａｇｎａｎｉ ＣＥ，Ｂｏｎｉｎｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ ｆｏｒ ｄｅ— ｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ａｌｌｅｒｇｉｃ ｒｈｉｎｉｔｉｓ ａｎｄ ｉｔｓ ｉｍｐａｃｔ ｏｎ ａｓｔｈｍａ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ 疗有确切疗效，多数患者都有信心坚持整个免疫 过程。 特异性免疫治疗要求至少维持３年以上，且价格 较高，仍然还是有部分患者不能坚持长期治疗，降低了 治疗的依从性。本组２５０例患者治疗１６周后依从率 ９６．４％，治疗６个月后８２％，治疗１年后７３．６％。治 疗脱落的主要原因是，部分患者治疗一段时间后症状 减轻，自认为痊愈，不需再治疗而停药（６０．６％）。另 一２００８ ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．Ａｌｌｅｒｇｙ，２００８，６３（１）：３８４６． 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈 外科鼻科学组．变应性鼻炎诊断和治疗指南（２００９，武夷山） ［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００９，４４（１２）：９７７－９７８ Ｂｒｏｚｅｋ儿，Ｂｏｕｓｑｕｅｔ Ｊ，Ｂａｅｎａ—Ｃａｇｎａｎｉ ＣＥ，ｅｔ ａ１．Ａｌｌｅｒｇｉｃ ｒｈｉｎｉｔｉｓ ａｎｄ ｉｔｓ ｉｍｐａｃｔ ｏｎ ａｓｔｈｍａ（ＡＲＩＡ）ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ：２０１０ ｒｅｖｉｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ａｌｌｅｒｇｙ Ｃｌｉｎ Ｉｍｍｕｎｏｌ，２０１０，１２６（３）：４６６－４７６． 部分患者治疗后症状改善不明显，认为药物无作用， 对治疗失去信心而停止治疗（１８．２％）。这些患者对 疾病的潜在严重程度认识不足，往往认为放弃治疗问 题不大，未意识到变应性疾病进一步发展造成的危害。 治疗过程中儿童组的依从性明显高于成人组，除了儿 邝立，冯惠玲，梅晓峰等．广东佛Ｊｈ地区１ ５６０例变应性鼻炎患者 变应原点刺试验结果分析［Ｊ］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， ２０１０，２４（５）２２９—２３０． 冯惠玲，邝立，梅晓峰等．佛山地区１ ２９３例变应性鼻炎患者辨证 分型结果分析［Ｊ］．中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，２０１０，１８ （５）：２５１－２５２． Ｂｏｕｓｑｕｅｔ Ｊ，ｖａｎ Ｃａｕｗｅｎｂｅｒｇｅ Ｐ，Ｋｈａｈａｅｖ Ｎ．Ａｌｌｅｒｇｉｃ ｒｈｉｎｉｔｉｓ ａｎｄ ｉｔｓ ［童疗效较好的原因外，现代家庭对儿童健康的关注是 ［ ［ｒＬ ［ ［ ［ｉｍｐａｃｔ ｏｎ ａｓｔｈｍａ［Ｊ］．Ｊ Ａｌｌｅｒｇｙ Ｃｌｉｎ Ｉｍｍｕｎｏｌ，２００１，１０８（Ｓｕｐｐｌ ［ 『 ： 重要原因。 ¨ ］ ］ ］ ］ ］ ］ 提高患者治疗依从性的关键在于治疗前正确选择 适应证及治疗对象，准确判断患者对治疗改善症状的 期望值，同时在临床实践中加强患者的健康教育和治 疗过程中的心理护理¨ 。向患者及家属讲解免疫治 疗的意义、治疗方法、总的疗程和费用、准时治疗的重 要性，说明免疫治疗不但在注射过程可能会偶发过敏 反应，而且疗程相对较长，起效相对较慢，因为免疫治 ］ ］ ” ５）：１４７—３３４． 李响，朱福音．屋尘螨疫苗脱敏治疗远期临床效果观察ｆ Ｊ］．中国 临床实用医学，２００９，３（２）：７２－７３． 陈久艳，徐吉成．安脱达标准化尘螨疫苗治疗儿童过敏性哮喘３２ ｌ… ｌ… 例疗效观察［Ｊ］．苏州大学学报（医学版），２００９，２９（６）： １２４６—１２４７． 胡银亚，鲁杰．变应原制剂脱敏治疗变应性鼻炎的疗效观察与护 理［Ｊ］．护理杂志，２０１０，２７（５）：６９０６９１． 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ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒ ［７］Ｔａｋｅｉｃｈｉ Ｎ，Ｓａｋａｍｏｔｏ Ｔ，Ｆｕｋｕｄａ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒ ｅｖｏｋｅｄ ｍｙｏ— ｇｅｎｉｃ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ（ＶＥＭＰ）ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｏｕｓｔｉｃ ｎｅｕｒｏｍａｓ［Ｊ Ｉ．Ａｕ— ｒｉｓ Ｎａｓｕｓ Ｌａｒｙｎｘ，２００１，２８（Ｓｕｐｐ１）：３９－４１． ｅｖｏｋｅｄ ｍｙｏｇｅｎｉｃ ｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ［Ｊ］．Ｅａｒ Ｎｏｓｅ Ｔｈｒｏａｔ Ｊ，２０１０，８９（４）： １７Ｏ．１７６． （收稿日期２０１１４３６—２２） ［８］Ｓｈｅｙｋｈｏｌｅｓｌａｍｉ Ｋ，Ｍｕｒｏｆｕｓｈｉ Ｔ，Ｋａｇａ Ｋ．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｓｔｅｍｏｃｌｅｉｄｏ－ ｍａｓｔｏｉｄ ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ ｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｎ ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒ ｅｖｏｋｅｄ ｍｙｏｇｅｎｉｃ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ （本文编辑杨美琴）
