被代理人______________因在外地工作无法自己前来办理户口迁移，特委托______________代理户口迁移手续，将被代理人的户口自______________迁移至______________。
被代理人签字：_________________(盖章) 代理人签字：_________________(盖章)
公民身份号码：_________________ 公民身份号码：_________________
____________年________月________日____________年________月________日
