临时用电单位 临时用电用途 用电期限 临时用电单位填写 用电设备清单 设备名称 负荷（kW） 负荷合计 电源接入点 用电地点 年 月 日 时 至 年 月 日 时 生产单位确认、填写 工作电压 电气专业人员 证件内容 用电线路：符合“√”不符合“X” □接引点确认 □上锁点确认 □电缆规格及走向 □接地 □漏电保护 □负荷确认 □防爆区域 □线路架空 线路标志 □穿越保护 □配电盘、箱开关 □一机一闸 □临时用电组织设计□其他 安全注意事项（电气专业人员） 用电设备：符合“√”不符合“X” □电源接线状态 □焊接设备 电缆及设备外观 □手持电动工具 □电气绝缘状况 □临时照明 □设备防护罩 □符合防爆要求 测量检查临时用电设备电源插头 □设备外壳绝缘>1MΩ □其他 本人已对临时用电相关资料、 本人在工作开始前， 本人已同申请单位、电气专业人员情况进行了核实，并对用电设备进行已经对照上述检查内容进讨论了安全工作方案，确认该工作许可证了检查，确认该作业许可证的安全措行了检查，符合临时用电相的安全措施已落实，电气专业人员已进行施已落实。 用电单位申请人： 电气专业人员： 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证 关闭 已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全的拆除所有临时用电线路和设备，许可证可以关闭。 许可证 取消 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 批准人： 年 月 日 时 受影响相关共同签署： 本人确认收到有关许可证取消的信息，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 单位： 确认人： 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 电气专业人员： 用电单位申请人： 年 月 日 时 生产单位批准人： 生产单位批准人： 关标准，我对本次检查的结了检查，我对本工作及作业人员的安全负果负责。 责。
