２０６・临床研究・ 后，恢复良好。术后６个月随访，肿瘤全切者无复发。肿瘤部分切除 者，术后配合放射治疗，控制良好。 ２．２术后并发症 Ａｐｒｉｌ ２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１１ 疗。手术并发症：①呼吸障碍：主要是因为脑干损伤及脑干水肿或 脑干的归位可能导致呼吸中枢功能异常，造成呼吸肌麻痹，呼吸规 律改变，呼吸困难，血氧下降，必要时使用呼吸机加以纠正。②后 术后患者症状大部分均有好转，听力下降患者术后无明显变化１ 例，术后短期内出现吞咽困难及饮水呛咳１例，对症治疗后好转。切 口脑脊液漏１例，对症治疗后好转。 ３讨论 组颅神经损伤：主要为Ｖｃｍｅｔ综合征，大部分经护理和康复治疗后恢 复，但是在急性期需注意吸人性肺炎的发生。③面听神经损伤：一 般是因为面听神经的反应性水肿或血液供应障碍引起，大部分可恢 复。④脑脊液漏：一般是因为术中硬膜缝合不够严密，乳突气房骨 蜡封堵不全面。⑤其他：如应激性溃疡，肺炎，切口感染，下肢静 颈静脉孔区结构复杂，鞘瘤大部分在Ｉｘ、ｘ、ｘｌ组颅神经出颅处 即颈静脉孔处产生，位于桥小脑角及其下方，由于解剖结构复杂， 不易分辩肿瘤的组织来源，因而统称为颈静脉孔区神经鞘瘤 颈静 脉孔区神经鞘瘤患者的临床症状常见为Ｖｅｒｎｅｔ综合征，或者听力障碍 脉血栓等，均应对症治疗。对于术中部分或大部分切除者，应行立 体定向放射治疗，如伽玛刀等。总之，颈静脉孔区神经鞘瘤临床症 状及体症较复杂，手术效果较佳，术后注意控制并发症，可获得良 和面瘫，随着肿瘤的不断生长，会影响到其它颅神经而表现为相应 好效果。 ． 的症状”。］。本组病例中最常见的临床表现为面神经和听神经麻痹， 参考文献 其次为后组颅神经障碍，与文献报道基本一致 】。ＭＲＩ检查于Ｔｌ加 【１］Ｓａｍｉｉ Ｍ，Ｂａｂｕ Ｒ，Ｔａｔａｇｉｂａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｊｕｇｕｌａｒ 权呈等或低信号影像改变，Ｔ２加权为高信号影像改变，并呈中等程 ｆｏｒａｍｅｎ ｓｃｈｗａｎｎｏｍａｓ［Ｊ１．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９５，８２（６）：９２４—９３２． 度增强，部分可见环状或不规则强化，病灶内无明显血管流空。可 ［２］Ｌｅｅ ＳＫ，Ｐａｒｋ Ｋ，Ｋｏｎｇ ＤＳ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔａｃｔｉｃｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ 见“鼠尾征”表现；也可见骨质破坏吸收，颈静脉孔扩大，而内听 ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｊｕｇｕｌａｒ￣ｒａｍｅｎ ｓｃｈｗａｎｎｏｍａｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ， 道无扩大 】。肿瘤较大者，可见脑组织受压，脑干及四脑室局部受压 ２００１，８（Ｓｕｐｐｌ １）：３２－３９． 变形 】，严重者有脑积水表现。该孑Ｌ区神经鞘瘤应与该区其他常见肿 ［３】Ｓａｎｎａ Ｍ，Ｂａｃｃｍ Ａ，Ｆａｌｃｉｏｎｉ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆｊｕｇ－ 瘤如颈静脉球瘤、脑膜瘤、转移肿瘤、软骨肉瘤、听神经瘤、舌下 ｕｌａｒ ｆｏｒａｍｅｎ ｓｃｈｗａｎｎｏｍａｓ ｗｉｔｈ ｈｅａｒｉｎｇ ａｎｄ ｆａｃｉａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ 神经鞘瘤、后颅窝皮样或表皮样囊肿等相鉴别。颈静脉孔区位置特 ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ：ａ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ２３ ｃａｓｅｓ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｈｔｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ【Ｊ】 殊，手术中肿瘤暴露困难。操作空间小 。手术人路应遵循以下原 Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００６，１１６（１２）：２１９１－２２０４． 则：充分暴露神经血管结构，完整切除肿瘤，尽量缩小神经损伤程 【４】毛颖，周良辅，张荣．颈静脉孔区神经鞘瘤ｌ７例临床分析［Ｊ］．中华 度 】。我们的经验是，手术人路的设计应该充分考虑颅神经的解剖 外科杂志，２００４，４２（１３）：７７３—７７６． 结构，尽量做到结构和功能保留，要注意保护血管及脑干等重要结 ［５］Ｅｌｄｅｖｉｋ ＯＰ，Ｇａｂｒｉｅｌｓｅｎ ＴＯ，Ｊａｃｏｂｓｅｎ ＥＡ．Ｉｍａｇｉｎｇ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｉｎ ｓｃｈｗ— 构不受损伤。在本组１８例患者中，应用远外侧人路１４例，乙状窦后 ａｎｎｏｍａｓ ｏｆ ｔｈｅ ｊｕｇｕｌａｒ￣ｒａｍｅｎ［Ｊ】．ＡＪＮＲ Ａｍ Ｊ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ， 人路４例，其中１３例肿瘤全切除，３例大部分切除。２例部分切除，无 ２０００，２１（６）：１１３９—１１４０． 死亡病例。在大部分切除的３例患者中，因为肿瘤与脑干粘连紧密， ［６］Ｒｈｏｔｏｎ ＡＬ Ｊｒ．Ｊｕｇｕｌａｒ ｆｏｒａｍｅｎ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２０００，４７（３ Ｓｕｐｐ１）： 为避免脑干损伤，行大部分切除；在部分切除的２例患者中，因与 ￥２６７ ２８５． 面听神经及后组颅神经粘连紧密，尤其与脑干关系密切，故行部分 ［７］Ｊａｃｋｌｅｒ ＲＫ，Ｄｒｉｓｃｏｌｌ ＣＬＷ．Ｔｕｍｏｒ ｏｆｔｈｅ ｅａｒ ａｎｄ ｔｅｍｐｏｒａｌ ｂｏｎｅ［Ｍ］． 切除，肿瘤切除过程中患者多次出现患者血压明显波动，术后行放 Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ，２００１：３５３． 记忆合金髌骨爪内固定治疗严重粉碎性髌骨骨折 陶金国 卢 刚 詹友达 尚春艳 李洪兵 谢勇 李懿‘李立 （云南泸西县人民医院骨科，云南泸西６５２４００） 【摘要】目的探讨记忆合金髌骨爪治疗髌骨粉碎性骨折的临床效果及实用价值。方法采用记・亿合金髌骨爪治疗粉碎性髌骨骨折共３０例。 回顾分析治疗方法及临床效果。结果２７例均得到随访，随访６～１８个月，平均ｌ１个月。骨折无延迟愈合、畸形愈合等。所有病例２～４ 个月内达到临床愈合，平均３．５个冗。临床关节功能迭正常，无感染、髌骨爪滑脱等并发症。优良率９６．２％。结论应用记忆合金髌骨爪 治疗髌骨粉碎性骨折具有材料轻，无副作用，操作简单，疗效好，并发症少，患者下床活动早，使骨折尽快愈合。能够减少感染，内固定 刺激引起的疼痛致膝关节僵硬的发生率，是治疗髌骨骨折的理想方法，值得推广应用。 【关键词】髌骨粉碎性骨折；髌骨爪；内固定 中图分类号：Ｒ６８３．４２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１２）１１－０２０６—０２ 髌骨骨折属关节内骨折，大部分骨折是由直接及间接暴力联合所 固定均较困难，故治疗方法甚多，以往常规固定方式术后常造成术后 致。造成的影响为伸膝装置连续性丧失及潜在髌骨关节适配。骨折移 膝关节僵硬者较多见。笔者在临床工作中应用髌骨爪治疗髌骨严重粉 位＞２￣３ｍｍ，关节面不平整超过２ｍｍ者均需要手术治疗，手术时若对 碎性骨折手术内固定３Ｏ例，效果满意，并认为该方法对粉碎性骨折以 位不良籽造成关节严重功能障碍，由于股四头肌的强大拉力使其复位 及其它髌骨骨折者更为合适。且该术式方便、简捷，疗效好，术后第 ２天即可行膝关节功能锻炼，下床早，无需外固定。现报道如下。 ・通讯作者 １资料与方法 ２０１２年４月第１０卷第１ １期 １．１一般资料 本组髌骨骨折３０例，均为粉碎性骨折。男性２１例，女性９例；年 龄１８～６５岁，平均４１岁。致伤原因：道路交通伤２３例，摔伤５例，打 击伤２例。３０例均为新鲜骨折，按王鹏建Ⅲ骨折分型，均为Ⅲ型。手术 时间４ｈ一１２ｄ。 １．２手术方法 采用硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉。大腿中上１／３处上气囊止血 带，作髌前纵行切口（有伤口者采用横弧形或纵弧形切口以避开原 伤口），清除关节内积血及血凝块，以７号丝线缝合破裂的髌内、 外侧支持带、股四头肌扩张部、髌前筋膜等，利用股骨髌关节面的 模具作用籽髌骨解剖复位，复位后用１０号丝线环扎固定及髌骨复 位钳临时固定。然后将不同型号的髌骨爪置于０℃左右的冰水中备 选用。沿髌骨上下极垂直用钢尺测量髌骨纵向长度，根据测量值的 ８０％～９０％作为髌骨爪的最大内径来选择合适的髌骨爪。放置髌骨 爪时将三爪置于髌骨相对粉碎严重一端，撑开钳将已选好的髌骨爪 功能爪撑开，用尖刀分别在髌骨底、尖各爪支处作长约０．５ｃｍ的小切 口，将髌骨爪髌尖爪枝插入髌韧带，将髌底爪枝插入髌底处切口。 用拇指压住髌骨爪腰部，取适量热盐水约４Ｏ～４５℃无菌温盐水依次 注入各功能爪尖部、腰部３～５ｍｉｎ，待髌骨爪完全回复后，被动屈膝 ９０。以检查固定程度，伸膝０。小指探人检查髌骨关节面平滑与否， 满意后依次缝合切口必要时再用丝线将髌骨爪腰部缝合于髌骨表面 软组织，防止髌骨爪滑脱。 １．３术后处理 术后常规应用抗生素ｌ￣２ｄ，开放性骨折应用５￣７ｄ。根据固定情况 酌情用股胫腓支具固定７－１０ｄ。第２天即行患侧股四头肌收缩等功能锻 炼，一周后视情况使用ＣＰＭ锻炼，逐渐加强膝关节功能锻炼。４￣５ｄ建 议患者下床不屈膝行走，ｌ２～１４ｄ伤口拆线。２周后逐渐负重并适当屈 膝行走。一年左右根据ｘ片和临床表现取出内固定。 ２结果 本组使用王亦璁功能评定标准，优：膝关节活动功能正常，无疼 痛，步行、快跑、下蹲正常；良：膝关节活动功能接近正常，无疼 痛，步行正常，快跑、下蹲稍差；可：膝关节屈伸受限但大于９０。， 步行时疼痛，休息后缓解，快跑困难，下蹲及上下楼梯不便；差： 膝关节屈伸明显受限不足９０。，负重和各种活动时疼痛，休息后减 轻但不消失，跛行、下蹲及上下楼梯困难。本组２７例获得随访，时间 ３～１８个月，平均ｌ５个月，愈合时间１２－２４周，平均１８周，术后ｘ线片 显示：髌骨形态恢复良好，关节面平整。负重行走期间无感染、骨折 移位，骨折端坏死，骨性关节炎等不良并发症。骨折全部愈合。依疗 效评定标准，优２１例，良５例，可１例，优良率９６．２％。无１例发生髌骨 爪滑脱及感染、骨不连等并发症。 ３讨论 髌骨骨折是一种非常常见的骨折，发生率占全部骨折的１０％，其 中以中壮年多见，占５８．７％。５０岁以上ｄ５３５．５％，髌骨骨折包括以下 四型：横断，粉碎，纵形和撕脱型。髌骨在膝关节生理运动中的主要 作用：①传导并增强股四头肌的作用力；②维护膝关节稳定；③保护 股骨髁使其免直接遭遇外伤性打击。当髌骨发生骨折后，以上作用即 暂时丧失。治疗髌骨骨折的根本目的：即最大限度其关节面平滑形 态，最终是恢复膝关节正常功能，而绝非简单的恢复伸膝关节装置的 连续性。 髌骨骨折以往常用的方法：①环形钢丝或粗丝线缝合术：本方法 的缺点是内固定不够坚强，活动中不易保持复位的关节面，内固定位 ・临床研究・２０７ 置不佳，单纯使用钢丝或丝线缝扎髌骨位置如果靠前或靠后均容易导 致骨折移位。并且使用本手术方法后需要石膏外固定过长，通常一般 需要固定２－６月，直至骨折愈合。从而极大影响膝关节功能，常造成 关节内粘连和支持带挛缩，导致关节僵硬，膝关节功能障碍；②克氏 针十张力带钢丝内固定（改良张力带钢丝）：本方法的缺点是关节面 对合欠佳，钢丝易从克氏针头脱落，活动后克氏针头尾刺激形成局部 感染或皮肤溃疡，钢丝断裂和克氏针松动移位，一般需要配合石膏外 固定。不适合严重粉碎性的髌骨骨折。③近年来报道的空心钛钉治疗 髌骨骨折，因对骨质破坏较多，在严重粉碎性骨折的治疗中存在一定 缺陷。髌骨爪治疗髌骨粉碎性骨折具备了髌股关节的解剖学及生物力 学特点，克服了上述几种手术的缺点，组成了的以纵向为主的持 续向心压应力，复位、固定兼备，并发症少口】。髌骨爪具有Ｏ￣Ｃ～４＂Ｃ 时自由伸展其爪支，４５℃时恢复原形状的记忆功能，能从各个方向分 别向髌骨中心近关节面持续地向骨折端施加聚合力，此种固定完全符 合张力带原则、复位、固定兼备，更能促进骨折愈合。 髌骨骨折治疗的目的是恢复伸膝装置的连续性，保护髌骨功能减 少与关节骨折相关的并发症。治疗原则是尽可能保留髌骨，充分恢复 髌骨后关节面的平整。修复股四头肌扩张部，早期活动膝关节，恢复 其功能，防止创伤性关节炎的发生 ］。对于严重粉碎性髌骨骨折，髌 骨爪为固定到髌骨表面的弹性物，符合张力带原则，其纵向压应力足 以对抗髌骨的牵张力，从五个不同方向产生聚合力，适用横断骨折、 多平面、严重的粉碎骨折，对纵向骨折也较为适用。髌骨爪技术符合 髌骨的生物学特点，成为目前治疗髌骨骨折公认的治疗方法。 髌骨爪支腰部膝关节屈曲时的分离，为张力带作用，５个功 能爪支包绕髌骨为持续自压，使骨折块在原位更加紧凑，既取得了坚 强内固定，又能早期进行膝关节的功能锻炼。本方法操作简便，降低 了手术难度，创伤小且手术安全，性能可靠。髌骨爪其实可用于所有 髌骨骨折”］，因为记忆合金聚髌器内固定记忆聚合的力学行为所产生 的应力分布足以固定粉碎的骨折块。同时在应用髌骨爪时有操作简 便，放置和取出无需特殊器械，缩短了手术时间等优点，且其组织相 容性佳，弹性模量接近正常骨组织。独特的记忆功能形成持续的向心 抱合力对复杂多平面、粉碎骨折提供了理想的固定方法及初始稳定性， 避免了髌骨切除带来的巨大不良后果 】。因此，记忆合金聚髌器是目前 治疗多平面粉碎髌骨骨折的有效方法，为避免髌骨切除、保留髌骨提 供了临床支持，且治疗效果满意，适用于各种类型的髌骨骨折。综上 所述，髌骨骨折采用该方法较其他方法相比：内固定能够减少对皮肤 的刺激，及因皮肤刺激导致的感染、疼痛，尽可能减少膝关节僵硬， 缩短愈合时间，及早恢复膝关节功能，降低患肢残疾程度。该技术是 治疗严重粉碎性髌骨骨折患者行之有效的方法，具有明确的临床治疗 效果，值得临床推广。 参考文献 川１ 王鹏建，李超，张超，等．髌骨骨折的分型及其临床应用［Ｊ］．中国骨 与关节损伤杂志，２００７，８（２）：６５６． ［２］荣国威，翟挂华，王满宜，等．骨折内固定【Ｍ】．３版．北京：人民卫生 出版社，１９９５：３９０—３９２． ［３］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学【Ｍ】．２版．北京：人民军医出版 社，２０００：７０４． ［４］郭志明，王瑛，林山，等．髌骨爪内固定治疗髌骨下极骨折［Ｊ】．１｝缶床 骨科杂志，２００９，１２（３）：３５６． ［５］谈译文，匡勇，俞仲翔，等．分体式髌骨爪在髌骨骨折中的应用［Ｊ］． 临床骨科杂志，２０１０，１３（１）：１１３．
